Revista de Investigación e Información en Salud

Índice neutrófilo-linfocito vs plaquetas-linfocito como marcadores de inflamación en la Enfermedad Renal Crónica

Gris Vasquez, Diego Parra, Mayko Alejandro Tavera Diaz, David Parra Marañon — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La enfermedad renal crónica (ERC) es un proceso multifactorial de carácter progresivo e irreversible que conduce a un estado terminal, aumentando la mortalidad cardiovascular, es por ello que se han buscado diversos marcadores de inflamación: Interleucina 6 (IL-6), Interleucina 10 (IL-10) y Proteína C Reactiva (PCR); siendo el índice neutrófilo-linfocito (NLR) y el índice plaquetas-linfocitos (PLR), marcadores de fácil acceso y bajo costo. El objetivo fue comparar el valor como marcador inflamatorio del NLR y el PLR vs la PCR.

Se realizó un estudio retroprospectivo, transversal y descriptivo, en pacientes del Servicio de Hemodiálisis del Hospital Elizabeth Seton, Caja Petrolera de Salud; de octubre 2017 a octubre 2018; se realizaron 2 mediciones diferentes de cada una de las variables. El universo fueron los pacientes con enfermedad renal crónica. Las variables del estudio fueron: Índice neutrófilo-linfocito, índice plaquetas-linfocito, PCR, albumina, hemoglobina, edad; se aplicó la correlación de Pearson. Los datos fueron recolectados de los expedientes clínicos en un instrumento previamente definido, para luego ser transcritos al Excel versión 15 e importados a SPSS versión 22.

En la primera medicion ambos índices presentaron una correlación positiva débil con la PCR (r=0.205 para el NLR1 vs R=0.033 para el PLR1), siendo mayor la fuerza de relación del NLR1. En la segunda medición, la fuerza de correlacion de ambos con la PCR fue mayor (r=0.640; p<0.05 para el NLR2 vs r=0.391; p<0,05 para PLR2), nuevamente el NLR2 presentó una mayor fuerza de correlación. En ambas mediciones de NLR se encontro un mayor numero de pacientes con hipoalbuminemia y anemia en el grupo con NLR no alterado en comparacion con el grupo con NLR alterado, el numero de pacientes con PCR (+) fue igual en ambos grupos. En ambas mediciones aquellos con PLR alterado presentaron un mayor número de pacientes con anemia, hipoalbuminemia y PCR positivos.

Los resultados demuestran que NLR y PLR presentaron una correlación positiva con la PCR, la cual fue mayor en la segunda medición, esto ayuda a identificar a los pacientes con inflamación. Se observó que el NLR presento una mayor correlación positiva con la PCR en ambas mediciones. Sin embargo, el número de pacientes con anemia e hipoalbuminemia fue mayor en el grupo de pacientes con PLR alterado.

Tanto NLR y PLR son marcadores inflamatorios fáciles de interpretar y accesibles en la práctica clínica, estos nos ayudan a identificar aquellos con mayor grado de inflamación y así realizar una intervención oportuna, que podría disminuir su mortalidad; lo cual motiva a realizar mayores investigaciones aplicando estos índices.

Localización de referencia anatómica inmodificable sobre la base de la arteria facial en infecciones submandibulares odontogénicas

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

Las referencias anatómicas utilizadas para el abordaje quirúrgico de las infecciones submandibulares odontogénicas se encuentran modificadas por esta enfermedad, lo que posibilita la lesión de la arteria facial durante la cirugía. El objetivo de este estudio fue establecer la situación anatómica de la arteria facial en la piel del borde basal de la mandíbula para determinar la referencia anatómica no modificable para la ubicación clínica de este vaso sanguíneo en infecciones odontogénicas submandibulares.

La recolección de los datos se realizó en estudiantes de anatomía humana y neuroanatomía. Se localizó el ángulo mandibular y la pulsación de la arteria facial de forma bilateral, mediante la palpación digital a nivel del borde basal mandibular. La posición de la cabeza se determinó con el plano de Frankfurt. El punto de localización del vaso se proyectó vertical y cefálicamente sobre la piel que cubre el arco cigomático y se analizó un nuevo punto de referencia.

La arteria facial a nivel del borde basal de la mandíbula se localiza de 3.1 a 4 centímetros por delante del ángulo de dicho hueso (66 % en mujeres y 61 % en varones) y la proyección vertical cefálica de la arteria hace intersección con el tercio medio del arco cigomático, entre 3.1 a 4 centímetros posterior al borde externo del reborde orbitario (48 % en mujeres y 42 % en varones).

Esta nueva referencia anatómica permitirá localizar a la arteria facial en infecciones submandibulares odontogénicas, reduciendo la probabilidad de lesionar este vaso sanguíneo durante su abordaje quirúrgico.

Evaluación del contenido y calidad de los videos de cementación de brackets de YouTubeTM

Nancy Edith Amador Carranza, Jaime Fabian Gutiérrez Rojo — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

Este estudio evaluó el contenido y calidad de los videos de cementación de brackets, obtenidos de la plataforma de YouTube^TM, mismo de real importancia en el área de odontología y ortodoncia.

Estudio descriptivo, observacional y transversal. El tamaño de la muestra fue de los primeros 120 videos, de los cuales se excluyeron 45 videos. Se recolectaron varios datos analíticos de los videos, se aplicó el Índice de calidad e información de video (VIQI), índice de Interacción, la tasa de visualización y el total de contenido. Se realizo la estadística descripta, prueba de Kappa, prueba de U de Mann-Whitney y regresión lineal.

Al evaluar el contenido de los videos se encontró un 53 % de alto contenido y el 47 % con bajo contenido. Con el índice VIQI la calidad de los videos en su mayoría fue buena. Al comparar las características de los videos de alto contenido con los de bajo contenido no se encontraron diferencias estadísticas significativas en vistas, me gustas, no me gustas y numero de comentarios. La correlación del índice VIQI fueron evaluados como de alta calidad. En la muestra la mayoría de los videos fueron realizados por ortodoncistas.

Los videos evaluados en esta investigación obtuvieron un índice de alta calidad, y gran parte de estos mismos fueron realizados por ortodoncistas, sin embargo es pertinente realizar una mejor difusión de estos videos, más formal y con evidencia, para que de esta forma los beneficiados sean los pacientes.

Actividad cicatrizante de geles con extractos vegetales versus el cicatricure gel en heridas de conejos

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La cicatrización de las heridas es afectada por muchos factores, que provocan secuelas, por tanto, el uso de plantas medicinales para su tratamiento es una alternativa. El objetivo del trabajo fue comparar la actividad cicatrizante de geles elaborados a partir de extractos de Aloe vera (Aloe Barbadensis Miller), Penca (Opuntia ficus-indica), Manzanilla (Matricaria chamomilla l.), Cebolla (Allium cepa) y Llantén (Plantago major), versus el cicatricure gel en heridas de animales de experimentación.

Estudio experimental, prospectivo, longitudinal, en 15 conejos a los cuales se les realizó heridas de 2 cm de longitud con un bisturí, divididos en 5 grupos para su tratamiento.

Los porcentajes de la actividad cicatrizante de los geles elaborados a partir de extractos de aloe, penca, llantén, manzanilla y cebolla, con relación a la longitud de la herida en centímetros entre el primer y el décimo día, de tratamiento fueron; 85 %; 95 % y 90 %, con una efectividad de 89.5 %; 100 % y 94.7 %, con respecto al cicatricure gel, en la formulación # 1, formulación # 2 y formulación # 3. Observándose una misma actividad cicatrizante en la formulación # 2 y el cicatricure gel, con un cierre de herida a los 11 días. Obteniéndose resultados favorables con valor de p˂0.05 y un 95 % de confianza, mediante las pruebas estadísticas: ANOVA de un favor y prueba de Tukey.

La actividad cicatrizante en la formulación que contenía mayor concentración de extractos de aloe y penca fue igual al del cicatricure gel.

Reacciones adversas a fármacos antituberculosos en mayores de 15 años del centro Maurer de Yamparaez

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La tuberculosis es una enfermedad infecciosa transmisible, causada por la bacteria Mycobacterium tuberculosis, que afecta preferentemente a los pulmones. Es prevenible y curable, cuyo esquema terapéutico se describe en el Manual de Normas del Programa Nacional de Control de Tuberculosis de Bolivia. Sin embargo, los fármacos antituberculosos pueden producir con frecuencia reacciones adversas, inesperadas y no deseadas durante la administración del tratamiento, principalmente en pacientes jóvenes. Por ello, el objetivo fue identificar las reacciones adversas más frecuentes al tratamiento con fármacos antituberculosos en pacientes mayores de 15 años atendidos en el Centro de Salud Integral Cardenal Maurer de Yamparaez, entre enero de 2015 a diciembre de 2021.

Es un estudio no experimental, observacional, descriptivo, retrospectivo, transversal, con enfoque de análisis positivista cuantitativo, con una población de 60 pacientes mayores de 15 años, una muestra de 52 que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, con un 95 % de nivel de confiabilidad y 5 % de error máximo aceptable.

Del total de los pacientes 52 (69.2 %) fueron varones. El grupo etario de los jóvenes predominó con el 46.2 %. El 21.2 % presentaron reacciones adversas, las más frecuentes fueron alteraciones gástricas (13.5 %), dérmicas (3.85 %) y hepáticas (3.85 %). Según la severidad el 13.5 %, fueron moderadas, 5.8 % leves y el 1.9 % graves. El 17.31 % de las reacciones adversas se presentaron entre los días 21 a 45, tras el inicio del tratamiento.

Las reacciones adversas más frecuentes fueron gástricas, dérmicas y hepáticas, las cuales constituyen un factor muy importante en la pérdida de adherencia al tratamiento.

Protocolo VExUS como predictor de lesión renal aguda en paciente en estado de choque séptico, Hospital Clínico Viedma, Cochabamba, Bolivia

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

Determinar que método es el más adecuado para evaluar la congestión venosa, continúa siendo un enigma sin resolver; esta aumenta la presión venosa y la contrapresión, llegando a disminuir el flujo sanguíneo renal, la alteración de flujo venoso intrarenal y hepático. El cual se ha asociado a la lesión renal aguda (LRA) en pacientes con choque séptico.

Es un estudio de tipo observacional, analítico, prospectivo y longitudinal, que incluyo pacientes con diagnóstico de choque séptico, se les realizaron mediciones de ecografía, utilizando el protocolo VExUS, donde se mide la vena cava inferior, el doppler de la vena hepática, porta y renal, durante las primeras 48 horas del ingreso. Se aplicaron parámetros KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) para diagnóstico de LRA.

En cuanto a los resultados, treinta y seis pacientes fueron reclutados para el estudio. La edad media fue de 48 ± 12, con 58 % del sexo masculino. El análisis de asociación y puntuación VExUS con grado de LRA, en los tres días de valoración con índice de Pearson fue de (0.636; 0.551; 0.779 con P= <0.05), respaldando al protocolo VExUS como predictor de LRA, con riesgo relativo de RR=3.87 (IC de 95 %, 0.664-22.575) al tercer día. Los signos de sobrecarga de líquidos no se correlacionaron con LRA.

En conclusión, el estudio muestra que el protocolo VExUS, demostrar la congestión venosa en paciente con choque séptico, sería de gran utilidad como predictor de LRA, importante en la toma de decisión, para una intervención oportuna.

Nota editorial

Rommer Alex Ortega Martinez — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La creación de una revista científica enfocada en el área de la salud, implica un esfuerzo grande, en afán de practicar la gestión editorial; esta incluye la formación de un equipo o comité, que aportan para el desarrollo y crecimiento de una revista; por otro lado, es fundamental la conformación de una plantilla de pares revisores del medio y del ámbito internacional; basados en un vínculo de afecto para con nuestros pares es primordial, ya que sin su aporte es complicado plasmar artículos de impacto y con pertinencia en el medio académico, por lo que esta demás elevar un reconocimiento para este gran equipo de profesionales que aportan a nuestra revista.

Tocilizumab: Una revisión de su efectividad y seguridad para el tratamiento de COVID-19

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La COVID-19 es una patología ocasionada por el SARS-CoV-2, asociada a una respuesta inmune desregulada e hiperinflación, exacerbando el síndrome de dificultad respiratoria aguda e insuficiencia multiorgánica. El Tocilizumab (TCZ), es un anticuerpo monoclonal que inhibe el efecto de la interleucina-6 (IL-6), involucrada en procesos inflamatorios, fue aprobado inicialmente por la Agencia Europea de Medicamentos para el tratamiento de diferentes enfermedades reumáticas. La base de su prescripción en la COVID-19 es que los niveles elevados de IL-6 se asocian con la gravedad de la enfermedad; por tanto, su uso podría ser una alternativa terapéutica. El objetivo de este manuscrito fue realizar una revisión de la efectividad y seguridad del Tocilizumab en pacientes con COVID-19. Se usaron bases de datos como PubMed, Cochrane Library, EMBASE y Scopus. Se incluyeron 15 estudios observacionales. La dosis administrada fue muy variable, en algunos estudios la dosis fue según el peso del paciente: (8 mg/kg hasta un máximo de 800 mg), seguido de una segunda dosis después de 12 horas, en otros se administraron dosis única de 400 mg u 800 mg. El tratamiento de soporte fue: hidroxicloroquina, azitromicina, lopinavir/ritonavir, remdesivir, en otros fue corticosteroides, metilprednisolona, heparina, entre otros fármacos. En general los estudios fueron heterogéneos, tenían limitaciones metodológicas, concluyendo que el TCZ en pacientes con COVID-19 no tiene utilidad, debido a que no existe diferencia significativa respecto a la reducción de la mortalidad entre los pacientes que recibieron TCZ y los que recibieron tratamiento de soporte.

Palabras clave: COVID-19, tocilizumab, interleucina-6.

Prólogo

Rosario Hidalgo-Filipovich , Jans Velarde-Negrete — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

Transcurridos los primeros 17 años desde su creación en 2005 e integrando IMBIOMED, LATINDEX, ORCID y CROSSREF, la Revista de Investigación e Información en Salud (RIIS) de la Universidad Privada del Valle ha fortalecido su Comité Editorial y equipo de pares revisores, quienes hicieron posible la difusión de 43 números hasta la fecha, tomando en consideración artículos originales, artículos de revisión, cartas al editor y casos clínicos, sobre la base de temas de interés en el área de la salud.

Síndrome de Guillain-Barré y COVID-19: una complicación postinfección de importante reconocimiento

Eduardo Saadi Neto, Sofia Aliss, Stephani Gonzales — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

El síndrome de Guillain-Barré, una enfermedad autoinmunitaria caracterizada por parálisis flácida, asociada a infecciones por agentes como el Campilobacter jejuni. Posterior a la aparición del SARS-CoV-2 fue asociado al mismo. Se expone el caso de un paciente con el diagnóstico de Guillain-Barré, que presentó COVID-19, aproximadamente 21 días previos a su internación, este llegó al servicio de emergencias con incapacidad de deambulación, sensibilidad conservada y reflejos osteotendinosos abolidos. Se confirma el diagnóstico utilizando el estudio de electromiografía. Se utilizó inmunoglobulina humana inespecífica, se brindó fisioterapia. Para el día del alta, finalmente el paciente presentó mejoría clínica y recuperación de la fuerza muscular.

Neurofibromatosis tipo I en paciente femenino y su manejo multidisciplinario

Pablo Aparicio Verdun, Jamil Joel Machicao Cáceres — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La neurofibromatosis (NF) es un grupo de síndromes neurocutáneos de cáncer tipo hereditario que se asocian a tumores del sistema nervioso central y periférico. Existen 3 subtipos: Neurofibromatosis tipo 1 (NF1), neurofibromatosis tipo 2 (NF2) y la Schwannomatosis; la NF1 es la más representativa con el 96 % de todos los casos, también conocida como la enfermedad de Von Recklinghausen, se hereda de carácter autosómico dominante, debida a una mutación en el gen NF1.

Abarcaremos el caso de una paciente de 18 años con NF1 que fue diagnosticada en la infancia que se nos presentó en la consulta de medicina interna con múltiples padecimientos óseos, neurológicos, oftalmológicos, dermatológicos, entre otros; fue acompañada por su madre para buscar un mejor manejo subsecuente a sus patologías; se abordaron examenes complementarios, tratamiento paliativo, demostrando un estado estable y mejoría sintomática posterior.

Pneumatosis intestinal por Enteritis lúpica, manifestación poco frecuente de lupus eritematoso sistémico

Alejandra Angel Vargas Machicado, Juan Fernando Candia Goitia — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmunitaria en la cual los órganos, tejidos y células se dañan por la respuesta exagerada de las células T y células B, perdida de la tolerancia inmune contra antígenos no específicos del organismo. La enteritis lúpica (EL) es definida como vasculitis o inflamación del intestino delgado que se diagnostica con apoyo de hallazgos de imagen y/o biopsia. La pneumatosis intestinal (PI) es una enfermedad rara caracterizada por la presencia de gas intramural en el tracto gastrointestinal, asociado con varias condiciones clínicas, como enfermedades pulmonares, enfermedades gastrointestinales y lesiones traumáticas, así como trastornos autoinmunes.

Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos como PubMed, Nature, Elsevier y Google académico, con palabras clave como ¨pneumatosis intestinal¨ y ¨enteritis lupica¨.

Presentación de caso: Paciente femenino con antecedente de cirugía por obstrucción intestinal, luego retorna por cuadro clínico de más o menos 6 días, en mal estado general con hipotensión 80/50 mmHg que no mejora con la administración de cristaloides, por lo que se indica ingreso a la Unidad de Terapia Intensiva (UTI), con necesidad de vasopresores, se realiza interconsulta con cirugía donde se decide realizar una laparoscopia exploratoria descartado compromiso vascular intestinal, tras el inicio de corticoides, la paciente presenta mejoría y es dada de alta a sala general en buenas condiciones y posterior egreso a domicilio.

Conclusión: La pneumatosis intestinal por enteritis lúpica es una de las manifestaciones poco frecuentes con síntomas inespecíficos donde se requiere tener un diagnóstico y tratamiento oportuno. Dando una buena respuesta a corticoides y evitando intervenciones quirúrgicas innecesarias.

Uso de terapia de cierre asistido por vacío artesanal para el tratamiento de defecto de partes blandas en paciente postoperado de osteomielitis crónica en tibia

Alvaro Mamani Ramos, Eduardo Alberto Monasterios Terán, Cristian Jette Mostacedo — Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La adecuada cobertura de partes blandas resulta importante en el tratamiento de la osteomielitis crónica. Existen muchas técnicas para el cierre de heridas, desde el cierre primario hasta la utilización de colgajos. El sistema de cierre asistido por vacío es un método que aplica presión negativa aumentando la proliferación del tejido de granulación.

Un paciente masculino de 29 años, internado en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas, diagnosticado con osteomielitis crónica en diáfisis de tibia izquierda. Se realizó limpieza quirúrgica quedando un defecto de partes blandas de 6 x 3 cm con exposición de tejido óseo. Fabricamos un aparato de presión negativa, el cual con materiales accesibles y económicos lo aplicamos sobre la herida durante 3 semanas, realizando cambios de la esponja cada semana. Recibió antibióticos acorde a cultivo y antibiograma. Se logró cobertura completa del hueso expuesto por tejido de granulación, posteriormente injerto de piel.

El sistema VAC revolucionó el manejo de las heridas, es un método de tratamiento seguro, no invasivo y con complicaciones menores. Sin embargo, el tiempo necesario de uso, materiales y los altos costos de alquiler hacen difícil su utilización en nuestro hospital, al cual en su mayoría acuden pacientes de escasos recursos que no pueden acceder a opciones de tratamiento costosos.

En conclusión, nuestro VAC artesanal resulto ser una herramienta segura, eficaz, económica y de fácil uso en el manejo de defecto de partes blandas. Además de brindar otra alternativa de tratamiento con buenos resultados.

Aplicación de biomateriales post exeresis en un quiste inflamatorio radicular

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

La pérdida de volumen óseo, tiene como alternativa de tratamiento la aplicación de biomateriales, buscando la sustitución y el aumento del tejido óseo, mediante propiedades bilógicas como la osteogénesis, osteoinducción y osteointegración. Los injertos son uno de los principales ejemplos que ayudan a restaurar y devolver la función a las estructuras alteradas.

El uso de biomateriales nos ayudará a producir la regeneración ósea guiada, para ello se requiere conocer los mecanismos bilógicos y moleculares que intervienen en la reparación del tejido óseo.

Se realizó procedimiento quirúrgico en la Clínica Odontológica UNIVALLE La Paz-Bolivia, reportando un caso clínico, paciente femenino de 48 años de edad, con proceso quístico en pieza 15, tratado con exodoncia, enucleación del quiste y estudio histopatológico del mismo. Se trató la cavidad con sticky bone, además el uso de membrana de pericardio porcino.

Los biomateriales buscan formación ósea adecuada en volumen y calidad.

El uso de biomateriales nos ayudara a producir la regeneración ósea guiada teniendo la capacidad de inducir la neoformación ósea. Para ello se requiere conocer los procesos de los mecanismos bilógicos y moleculares que intervienen en la reparación del tejido óseo.

Se realizó procedimiento quirúrgico en la Clínica Odontológica UNIVALLE La Paz-Bolivia, reportando un caso clínico, paciente femenino de 48 años de edad, con proceso quístico en pza, 1,5, tratado con exodoncia de la pza. enucleación del proceso quístico, se envió muestra representativa para estudio histopatológico y se realizó tratamiento de la cavidad con sticky bone además, el uso de membrana de pericardio porcino.

Inclusión dentaria por un odontoma compuesto

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

Se considera que los odontomas son tumores benignos, mixtos, asintomáticos y de crecimiento lento. Son una lesión hamartomatosa, de origen odontogénico formado por células epiteliales y mesenquimales. Según la clasificación de la Organización mundial de la salud (OMS) 2022 los odontomas son tumores benignos mixtos, existen 2 tipos de odontomas, el compuesto y el complejo. La etiología de esta lesión es desconocida pero asociada a traumatismos durante la dentición primaria, mutaciones genéticas y herencia.

El presente caso clínico se realizó en la clínica Odontológica UNIVALLE Sub-sede La Paz- Bolivia, con un procedimiento quirúrgico, reportando un caso clínico de un paciente de sexo masculino de 15 años de edad con ausencia de pieza 1.2, se realizaron estudios complementarios como radiografías y tomografías previo al tratamiento quirúrgico, al examen imagenológico se observa una masa radiopaca coincidente con una imagen de odontoma compuesto, dado al diagnóstico acertado se planifica el tratamiento quirúrgico con anestesia local para la exeresis del mismo, con buen resultado.

Trauma traqueal por migración de material de osteosíntesis de clavícula

Thu, 29 Dec 2022 00:00:00 +0000

El trauma traqueal que afecta la porción cervical es poco común (10 % de todas las lesiones del cuello), con mecanismo penetrante como el más frecuente y con una mortalidad elevada. El manejo adecuado del traumatismo inicial con la salvaguardia de la vía aérea es sólo una parte de la problemática que el paciente puede presentar y una de las complicaciones mayores es la estenosis traqueal. La probabilidad de detectar este tipo de complicaciones implica un adecuado seguimiento de los pacientes; de esta manera presentamos el caso de un hombre de 48 años quien acude en fecha 22/10/22, con un cuadro caracterizado por presentar dolor en región clavicular izquierda acompañado de hemoptisis y disfonía de aproximadamente 5 días de evolución que fue progresando hasta disfagia; luego el paciente fue internado e intervenido quirúrgicamente por una lesión traqueal cerrada por material de osteosíntesis con aguja de Kirschner migrado de la clavícula izquierda; a su egreso pasa a la unidad de cuidados intensivos (UCI) para su monitorización y manejo; evolucionó de manera satisfactoria y egresó a los cinco días de UCI y posteriormente fue externado a su domicilio con una evolución favorable.