RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 109 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino DOI: https://doi.org/10.52428/20756208.v19i46.992 Revisión bibliográfca del abordaje fsioterapéutico en los trastornos del nervio trigémino en sus ramifcaciones principales, a propósito de dos casos. Bibliographic review of the physiotherapeutic approach to disorders of the trigeminal nerve in its main branches, regarding two cases Sergio Flores Valenzuela 1 Sarah Guibarra Boyan 2 Reporte de caso Case report REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD RIIS UNIVALLE. Ene-Jun 2024; ISSN: 2075-6208 ; revistas.riis@revistas.univalle.edu Derechos de autor 2024 Sergio Flores Valenzuela 1 Sarah Guibarra Boyan 2 Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento 4.0 Filiación y grado académico 1 Director del departamento académico de fsioterapia y kinesiología, Universidad Privada del Valle. La Paz, Bolivia. sforesv@univalle.edu 2 Fisioterapia y kinesiología, Universidad Privada del Valle. La Paz, Bolivia. gbs2021358@est.univalle.edu Fuentes de fnanciamiento La investigación fue realizada conrecursos propios. Confictos de interés Los autores declaran no tener conficto de interés. Recibido: 04/08/2023 Revisado: 20/10/2023 Aceptado: 08/04/2024 Citar como Flores Valenzuela, S., & Guibarra Boyan, S. Tratamiento fsioterapéutico descriptivo para los trastornos del nervio trigémino en sus tres ramifcaciones principales: nervio oftálmico (V1), nervio maxilar (V2) y nervio mandibular (V3). Revista De Investigación E Información En Salud, 19(46) . https://doi.org/10.52428/20756208.v19i46.992 Correspondencia Sergio Flores Valenzuela sforesv@univalle.edu Telf. y celular: +591 75850541 RESUMEN El quinto par craneal, conocido también como nervio trigémino, es un nervio mixto que juega un papel esencial en la sensibilidad y la función motora de la cara; el cual puede llegar a desarrollar trastornos dolorosos en boca y el rostro, además de hipersensibilidad, hormigueo o parestesia, ardor y espasmos musculares que pueden durar años o toda la vida y que pueden afectar la calidad de vida del paciente. Esta revisión identifca la epidemiología, causas, clasifcación, síntomas, el diagnóstico y los tratamientos mediante técnicas empleadas por el fsioterapeuta, enfocados para aliviar el dolor, mejorar la función motora y restaurar la calidad de vida de los pacientes. El abordaje fsioterapéutico como un protocolo para evaluar la efcacia y seguridad en el control de esta patología es el objetivo más importante de esta investigación. Palabras clave: Fisioterapia, nervio trigemino, neuralgia, transtorno. ABSTRACT The ffth cranial nerve, also known as the trigeminal nerve, is a mixed nerve that plays an essential role in the sensitivity and motor function of the face; which can lead to painful disorders in the mouth and face, as well as hypersensitivity, tingling or paresthesia, burning and muscle spasms that can last for years or a lifetime and can afect the patient’s quality of life. This review identifes the epidemiology, causes, classifcation, symptoms, diagnosis and treatments through techniques used by the physiotherapist, focused on relieving pain, improving motor function and restoring the quality of life of patients. The physiotherapeutic approach as a protocol to evaluate the efectiveness and safety in the control of this pathology is the most important objective of this research. Keywords: Disorder, neuralgia, physiotherapy, trigeminal nerve.
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 110 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino INTRODUCCIÓN El nervio trigémino, también conocido como el quinto par craneal, juega un papel esencial en la sensibilidad y la función motora de la cara. Este nervio se divide en tres ramifcaciones: el nervio oftálmico (V1), el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3); estas ramas son responsables de transmitir sensaciones y permitir la movilidad en diferentes áreas faciales(1). Los trastornos del nervio trigémino y sus ramifcaciones pueden dar lugar a una variedad de síntomas, como dolor facial, trastornos de la sensibilidad, difcultades en la masticación y problemas articulares temporo-mandibulares; para abordar estos trastornos, la fsioterapia y la kinesiología ofrecen un conjunto de enfoques terapéuticos efectivos; se han desarrollado tratamientos específcos para las ramifcaciones del nervio trigémino y estos tienen como objetivo aliviar el dolor, mejorar la función motora y restaurar la calidad de vida de los pacientes (1, 2). Una de las patologías que hacen referencia a esta sintomatología es la neuralgia del trigémino, que es un dolor facial paroxístico, lancinante, descrito como una descarga eléctrica, de duración corta, habitualmente desencadenado por un estímulo sensorial en algunas zonas de la cara e irradiado al territorio de inervación de una o más ramas de este nervio; una enfermedad que aparece desde los 50 años, más frecuente en varones; la incidencia anual se estima en 4 por 100 000 habitantes (3). En este sentido, creemos importante difundir esta revisión para el personal de salud en general. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó una búsqueda bibliográfca entre febrero y junio del 2023 sobre la base de datos científcos de: Pubmed, Lecturio, UpToDate, scientic reports, Google scholar, SCIELO y 5 libros en el idioma traducido al castellano y 3 libros al inglés utilizando los descriptores: “trigeminal neuralgia”, “physiotherapeutic approach”, “treatment”, “pain”, “rehabilitation”, “neurology”, de los cuales se rescataron 20 artículos, basándose en criterios de selección: artículos en revisión, artículos en ingles de no más de 5 años de antigüedad, y artículos actualizados en la descripción de tratamientos, epidemiologia y diagnóstico, que tuvieron un aporte relevante a esta investigación, relacionado a fsioterapia y kinesiología; fnalmente se obtuvieron 13 artículos y 4 libros; también se recolectaron datos de 2 pacientes anónimos en la ciudad de La Paz, Bolivia identifcados con esta patología. Los artículos seleccionados fueron revisados a texto completo para extraer la información relevante sobre el rol de la fsioterapia y kinesiología en las patologías del nervio trigémino. REVISIÓN BIBLIOGRAFICA Los tratamientos enfocados en las patologías del nervio trigémino y en sus ramifcaciones, oftálmico (V1), nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3), han demostrado en el campo de la fsioterapia y la kinesiología, resultados alentadores en el manejo de los trastornos asociados con este importante nervio craneal; tras analizar la sintomatología de una neuralgia del trigémino con dolor lancinante, parestesias que incomodan la actividad rutinaria y la calidad de vida del paciente, a continuación, se presentan algunos de los resultados comunes observados en la aplicación de estos tratamientos (3): Alivio del dolor facial: Mediante la combinación de técnicas de terapia manual, ejercicios de fortalecimiento y estiramiento, así como el uso de modalidades terapéuticas como la electroterapia, muchos pacientes experimentan una reducción signifcativa del dolor facial, lo que mejora la calidad de vida. Mejora de la sensibilidad: Los tratamientos dirigidos a las ramifcaciones del nervio trigémino también han demostrado ser efectivos en la mejora de la sensibilidad facial; a través de la terapia manual y la estimulación neuromuscular, se puede lograr una mayor percepción y respuesta sensorial, restaurando la función sensorial y la reducción de la sensación de entumecimiento o hipersensibilidad en la cara. Rehabilitación de la función motora: Los ejercicios de fortalecimiento y estiramiento, junto con la terapia manual, permiten que los pacientes pueden experimentar mejoras en la movilidad mandibular, la capacidad de masticación y la coordinación de los músculos faciales. Esto se traduce en una mayor funcionalidad y una mejor calidad de vida en las actividades diarias. Es importante tener en
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 111 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino cuenta que los resultados pueden variar según el individuo y la gravedad de la afección del nervio trigémino. Además, se requiere un enfoque integral y personalizado que aborde las necesidades y los objetivos específcos de cada paciente (2, 3). Los trastornos del nervio trigémino son afecciones comunes en la población general; la epidemiología de estos trastornos puede variar según diversos factores, como la edad, el sexo y las condiciones subyacentes; la prevalencia de los trastornos del nervio trigémino se estima en aproximadamente el 1 % de la población general; pudiendo afectar a personas de todas las edades, aunque las personas más de 50 años son las más afectadas. Existe una ligera variación en la prevalencia según el sexo, con una mayor incidencia en las mujeres en comparación con los hombres, no así en la neuralgia del trigémino que presenta más prevalencia en varones (1, 3). Estas patologías pueden tener diversos orígenes, entre las que se incluyen la compresión del nervio por anomalías estructurales, como tumores y vasos sanguíneos anómalos; lesiones traumáticas a nivel facial y mandibular; infecciones virales o bacterianas, sobre todo del tracto respiratorio y para nasal; enfermedades autoinmunes y trastornos neurológicos como la esclerosis múltiple y artritis reumatoidea entre otras. La etiología exacta varía según la ramifcación del nervio trigémino afectada, entre las más conocidas tenemos (2-4). Por otro lado, pueden tener un impacto signifcativo en la calidad de vida de los pacientes; sobre todo con el dolor facial crónico, la alteración de la sensibilidad y las difcultades en la función motora que pueden limitar la capacidad de llevar a cabo actividades diarias y afectar negativamente las relaciones interpersonales y la salud emocional (1, 3).Los trastornos del nervio trigémino y sus ramifcaciones, pueden clasifcarse en diferentes categorías según sus características clínicas y los síntomas presentes; tal como la neuralgia del trigémino, caracterizada por episodios de dolor facial intenso, lancinante y repentino. Se sub clasifca en el tipo 1, que implica episodios de dolor breve y punzante, y el tipo 2, que se caracteriza por dolor intermitente o constante y lancinante en una o más ramifcaciones del nervio; en muchas ocasiones genera trastornos de la sensibilidad con hipoestesia, parestesia o hiperestesia; desde otra perspectiva ocasionan alteraciones en la función motora de los músculos faciales, región orbitaria y de la mandíbula, como debilidad muscular, difcultad para abrir o cerrar la boca, problemas para hablar, asimetría facial o problemas con la masticación, comprometiendo la articulación temporomandibular (ATM); fnalmente existen trastornos mixtos (1, 4). El diagnóstico requiere una evaluación exhaustiva por parte de los profesionales de la salud, como los fsioterapeutas y kinesiólogos. Como primer paso es realizar una historia clínica detallada, con la recopilación prolija de la información de los síntomas, la duración y la frecuencia de los episodios de dolor, factores desencadenantes, así como cualquier antecedente de lesiones o afecciones médicas relevantes. Seguidamente es pertinente realizar un examen físico minucioso para evaluar la sensibilidad, la función motora y el compromiso de la ATM; esto puede incluir pruebas de sensibilidad facial, evaluación de la fuerza muscular facial y de la mandíbula, así como la evaluación de la movilidad y estabilidad de la articulación. En algunos casos se considera necesario realizar pruebas de imagen para evaluar la estructura y la posible compresión del nervio trigémino, como la resonancia magnética (RM) o tomografía computarizada (TC) y así detectar la presencia de tumores, malformaciones vasculares u otras anomalías estructurales. Por otro lado, es posible realizar estudios de conducción nerviosa para evaluar la función del nervio trigémino; estas pruebas pueden incluir la estimulación eléctrica del nervio y el registro de las respuestas correspondientes en áreas específcas de la cara y la mandíbula. Finalmente, en situaciones más complejas o cuando los síntomas no se corresponden claramente con un diagnóstico específco, puede ser necesario derivar al paciente a un especialista en neurología, neurocirugía o a un cirujano maxilofacial para una evaluación adicional y un diagnóstico más preciso (1, 5).El tratamiento de los trastornos del nervio trigémino y sus ramifcaciones en el ámbito de la fsioterapia y la kinesiología puede involucrar diversas estrategias terapéuticas: La terapia manual: Es una intervención fundamental en el tratamiento de los trastornos del nervio trigémino. Pueden incluir técnicas de movilización y manipulación suave de las estructuras afectadas, como la articulación temporomandibular (ATM) y los tejidos blandos circundantes. Esta
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 112 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino terapia tiene como objetivo mejorar la movilidad, reducir la tensión y aliviar el dolor facial. Los ejercicios terapéuticos: Desempeñan un papel crucial en su tratamiento. Se pueden prescribir ejercicios específcos para fortalecer los músculos faciales y de la mandíbula, mejorar la coordinación motora y promover la relajación de los tejidos tensos. Estos ejercicios se adaptarán a las necesidades individuales de cada paciente (6, 8). Terapia de control del dolor: En el caso de la neuralgia del trigémino y otros trastornos dolorosos, se pueden utilizar técnicas de control del dolor, como la aplicación de calor o frío localizado, uso de técnicas de relajación, como la respiración profunda, así como la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS); esta última tiene como objetivo la analgesia por medio de excitación de nervios sensitivos; es una técnica no invasiva y con pocos efectos secundarios, convirtiéndose en una alternativa a la terapia farmacológica; desde otra óptica, se defnen tres formas básicas de TENS en su aplicación (Tabla 1):1. De frecuencia alta e intensidad baja, llamao TENS convencional 2. De frecuencia baja e intensidad alta, llamado de “tipo acupuntura”3. De estimulación breve e intensa. Tabla 1. Modalidades básicas de corrientes en la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea y sus características Frecuencia alta e intensidad bajaFrecuencia baja e intensidad alta Breve intensaDuración del pulso 0,1 ms0,15 – 0,2 ms0,15 – 0,5 ms Frecuencia 80 – 100 Hz3 Hz (en trenes o ráfagas)100 – 150 Hz Intensidad Nivel sensitivo liminal (cosquilleo agradable)Nivel motor liminal (contracción muscular)Nivel sensitivo a la máxima Intensidad tolerable Efecto Analgesia rápida, pero de corta duración Analgesia lenta, pero duradera Analgesia intensa pero pasajera Indicación terapéutica Dolor agudo Dolor crónico Previa a maniobras dolorosas Tiempo de sesión 40 - 60 min (o incluso mas)20 – 30 minPocos minutos Fuente: Extraído de Diaz Mohedo E. Manual de Fisioterapia en Traumatología (2023), Editorial Elsevier https://www.berri.es/pdf/FISIOTERAPIA%20EN%20TRAUMATOLOGIA/9788491138976.El método de aplicación consiste en colocar los electrodos, de modo que estimulación de la raíz nerviosa; presenta algunas contraindicaciones los trastornos de sensibilidad cutánea, falta de cooperación del paciente (niños, ancianos, desorientados) pacientes portadores de marcapasos e implantes (9, 17). Educación y modifcación de hábitos: Los profesionales de la salud pueden proporcionar información sobre la anatomía y función del nervio trigémino, así como sobre hábitos y posturas adecuadas para reducir la tensión facial y mandibular; además, pueden sugerir modifcaciones en la alimentación, como evitar alimentos duros o difíciles de masticar, que puedan desencadenar los síntomas (6, 8). Terapia de relajación y masaje (masoterapia): La terapia de relajación progresiva y sistemática, puede ser benefciosa para reducir la tensión muscular y el estrés asociados con los trastornos del nervio trigémino. Esto implica la práctica de ejercicios de relajación profunda, como la relajación muscular sistemática, la meditación o el yoga así aliviar la tensión facial y mandibular. El masaje terapéutico puede ser una modalidad complementaria efectiva; con técnicas de masaje suave para relajar los
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 113 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino músculos faciales y de la mandíbula, mejorar la circulación sanguínea y aliviar la tensión. Sin embargo, se debe tener precaución y adaptar estos procedimientos según la tolerancia del paciente (8). Acupuntura: Es una modalidad terapéutica que consiste en la inserción de agujas delgadas en puntos específcos del cuerpo para promover el equilibrio energético y aliviar los síntomas; puede ayudar a reducir el dolor facial, mejorar la circulación y favorecer la relajación de los músculos faciales y de la mandíbula (6-8). Cirugía: En casos graves o resistentes al tratamiento conservador, se puede considerar la opción quirúrgica, que incluyen la descompresión micro vascular, en la cual se coloca un cojín protector entre el nervio y los vasos sanguíneos que pueden estar comprimiéndolo, o la ablación del nervio trigémino, que implica la destrucción selectiva del nervio para interrumpir la transmisión del dolor (9, 10). PRESENTACIÓN DE CASOS CLÍNICOS En la cuidad, La Paz, Bolivia, se obtuvieron datos de 2 pacientes con trastornos del nervio trigémino; se categorizaron de manera general en sus ramifcaciones oftálmico (V1), el nervio maxilar (V2) y el nervio mandibular (V3), si bien cada caso es particular y solo presentan un tipo de trastorno en alguna ramifcación del nervio trigémino; a continuación, se presentan los detalles de ambos pacientes (Tabla 2 y 3).
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 114 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino Tabla 2. Resumen paciente 1 Fuente: Elaboración PropiaVA: Escala visual analógica del dolor
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 115 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino Tabla 3. Resumen paciente 2 Fuente: Elaboración PropiaEVA: Escala visual analógica del dolor
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 116 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino DISCUSIÓN El tratamiento de los trastornos del nervio trigémino y sus ramifcaciones es un tema de gran relevancia en el ámbito de la salud, ya que pueden tener un impacto signifcativo en la calidad de vida, ocasionado por el dolor facial y la disfunción mandibular, que pueden limitar sus actividades diarias y generar incomodidad; en la literatura científca, se han discutido varias opciones terapéuticas que pueden ser efectivas para aliviar el dolor; entre estas se encuentran la terapia manual, con la movilización y manipulación de las estructuras afectadas, como la masoterapia; la manipulación suave de la ATM y de los tejidos blandos circundantes que puede ayudar a reducir la rigidez y mejorar la movilidad; por otro lado, los ejercicios terapéuticos específcos pueden fortalecer los músculos faciales y de la mandíbula, mejorar la coordinación motora y promover la relajación de los tejidos tensos; practicas utilizadas en nuestros pacientes (10, 11). La terapia de control del dolor, como la aplicación de calor o frío localizado, la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (TENS) y las técnicas de relajación pueden ayudar a aliviar el dolor y reducir la sensibilidad facial, también aplicadas en nuestros pacientes; pudiendo ocasionar un alivio temporal y mejorar la calidad de vida de los pacientes (9, 12, 14).El enfoque multidisciplinario es crucial en el tratamiento de estos trastornos, con la participación de neurólogos, neurocirujanos, cirujanos maxilofaciales y otros, puede permitir una evaluación integral y un manejo adecuado de los pacientes; cada caso debe ser evaluado individualmente, teniendo en cuenta la causa subyacente, la gravedad de los síntomas y las características particulares de cada paciente (13-15). Los trastornos del nervio trigémino y sus ramifcaciones son condiciones clínicas que pueden generar dolor facial incapacitante, disfunción mandibular y limitaciones en la calidad de vida de los pacientes; por lo que la fsioterapia y la kinesiología desempeñan un papel importante en el manejo de estos trastornos, brindando opciones terapéuticas efectivas; de esta manera, la combinación de ejercicios, masajes, electroterapia pueden brindar pueden brindar un alivio importante del dolor, la rigidez, alteraciones en la sensibilidad y en la movilidad de la ATM; sin embargo, se requiere más investigación para respaldar la efcacia de los diferentes tratamientos en el manejo de los trastornos del nervio trigémino; además, es fundamental que los pacientes consulten a profesionales de la salud capacitados para obtener un diagnóstico preciso y un plan de tratamiento personalizado.
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 117 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Martínez-Salio, A., & Martínez-Salio, M. A. Neuralgia del Trigémino: Diagnóstico y tratamiento. (2010). Aran Ediciones.2. Pardo-Maza, A., Pardo-Maza, M. A., & García-Granero, M. Actualización en neuralgia del trigémino. (2016). Ergon.3. Boto G.R. Neuralgia del trigémino: Neurocirugía [Internet]. 2010 Oct [consultado 2024 Abr 05]; 21 (5): 361-372. http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-14732010000500001&lng=es. 4. A. Alcántara Montero, C.I. Sánchez Carnerero: Actualización en el manejo de la neuralgia del trigémino. Medicina de Familia SEMERGEN [Internet]. 2016 May 1 [cconsultado2023, OCT. 6];42(4):244–53. https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1138359315003159.5. Sonia Santos Lasaosa, Cuadrado M, Ana Beatriz Gago-Veiga, Guerrero-Peral Ál , P. Irimia, José Miguel Laínez: Evidencia y experiencia del uso de onabotulinumtoxina en neuralgia del trigémino y cefaleas primarias distintas de la migraña crónica. Neurología [Internet]. 2020 Oct 1 [consultado 2023 Nov 6];35(8):568–78. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213485317303195.6. Villalón-González, P. (2017). Neuralgia del trigémino y neuropatías craneales. Editorial Médica Panamericana.7. Láinez, J. M., & Gómez-Esteban, J. C. (Eds.). Trastornos del nervio trigémino. (2014). Editorial Médica Panamericana.8. Martínez, J. A. M., López, R. P. P., & Serrano, J. P. F. Actualización en neuralgia del trigémino y dolor neuropático facial. Dolor Neuropático y Neuralgia del Trigémino, (2016). 23-40.9. Zakrzewska JM, Linskey ME. Trigeminal Neuralgia. In: Youmans and Winn Neurological Surgery. Elsevier;( 2017). p. 1850-1863. https://doi.org/10.1136/bmj.g474.10. Fernández-de-Las-Peñas C, Cleland JA, Dommerholt J. Manual therapy for temporomandibular disorders. J Man Manip Ther. (2009);17(4):247-254. https://doi.org/10.1002/ejp.1026.11. Headache Classifcation Committee of the International Headache Society (IHS). The International Classifcation of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. (2018);38(1):1-211. https://doi.org/10.1177/0333102417738202.12. Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, et al. Manual therapy for the management of pain and limited range of motion in subjects with signs and symptoms of temporomandibular disorder: a systematic review of randomised controlled trials. J Oral Rehabil. (2016);43(9):709-719. https://doi.org/10.1111/joor.12321.13. Chen J, Li Z, Tang Z, et al. Efectiveness of exercise therapy in patients with temporomandibular disorders: A systematic review and meta-analysis. J Oral Rehabil. (2019);46(12):1161-1172. https://doi.org/10.3390/ijerph17217873.14. Bertoli FM, Antonioli CM, Ribeiro RF, et al. Immediate efects of muscle stretching on the masseter muscle tonus in individuals with temporomandibular disorder. J Bodyw Mov Ther. (2017);21(2):278-283. https://doi.org/10.1016/j.jbmt.2015.12.012.
RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208 118 Tratamiento fsioterapéutico en trastornos del Nervio Trigémino 15. Lippold C, Dannecker EA. Treatment of temporomandibular disorders using stabilisation splints in general dental practice: results after initial treatment. J Oral Rehabil. (2008);35(8):577-582. https://doi.org/10.1038/sj.bdj.4811420.16. Fillingim RB, Ohrbach R, Greenspan JD, et al. Psychological factors associated with development of TMD: the OPPERA prospective cohort study. J Pain. (2013);14(12 Suppl): T75-T90. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2013.06.009.17. Diaz Mohedo Esther, Manual de Fisioterapia en Traumatología (2023), Editorial Elsevier.