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RIIS UNIVALLE. Ene.-jun. 18(44), 2023; ISSN: 2075-6208
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Hipertensión Pulmonar Severa y Embarazo
Reporte de caso Case Report
REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD
RIIS UNIVALLE. Ene-jun .2023; ISSN: 2075-6208
revistas.riis@revistas.univalle.edu
Derechos de autor 2023 Oscar Choquecallata Mamani, Walter Andrés Terceros Torrez
Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento 4.0
DOI:
htps://doi.org/0009-0005-7490-9756.
Hipertensión pulmonar severa y embarazo. reporte de un caso
clínico
Severe pulmonary hypertension and pregnancy. report of a
clinical case
Oscar Choquecallata Mamani
1
Walter Andrés Terceros Torrez
2
Ginecólogo Obstetra, Hospital Villa Tunari de 3er nivel. Cochabamba, Bolivia.
oscar.chm78@gmail.com.
Estudiante de1er año en Medicina de la Universidad del Valle. Cochabamba, Bolivia.
andresterceros5may@gmail.com.
Recibido:29/4/23 Revisado:1/5/23 Aceptado:22/6/23
Cita:
Oscar Choquecallata Mamani, Walter Andrés Terceros Torrez, Hipertensión Pulmonar Severa y
EmbarazoRevista De Investigación E Información En Salud UNIVALLE 2023; 18(44): p.70-76
https://
doi.org/0009-0005-7490-9756.
Correspondencia:
Oscar Jesus Choquecallata Mamani, Cochabamba, Bolivia, +591 69224359 - 62614465
oscar.chm78@gmail.com.
Nota: Los autores declaran no tener conficto de intereses con respecto a esta publicación y se
responsabilizan del contenido vertido, teniendo acuerdo informado del paciente y sus familiares. Todos los
autores participaron activamente en la realización del artículo, que además fue autofnanciado.
RESUMEN:
La hipertensión pulmonar (HP) en el embarazo es poco frecuente asociándose con morbimortalidad materna
y fetal. Se presenta el caso de una paciente femenina de 39 años, con antecedente de neumonectomía
del pulmón izquierdo hace 23 años, segundigesta, actualmente con embarazo a término; refere disnea
de medianos esfuerzos, astenia y adinamia, edema de miembros inferiores de predominio vespertino de
dos semanas de evolución y acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor tipo trabajo de parto. El
Servicio de neumología diagnostica hipertensión arterial pulmonar (HTP), insufciencia tricúspidea severa,
post neumonectomía izquierda y recomienda la interrupción del embarazo por vía abdominal. Se realizo
el procedimiento quirúrgico y posteriormente pasó a Unidad de Cuidados Intensivos, con buena evolución
posterior.
El embarazo en una paciente con HTP conlleva una alta mortalidad, principalmente durante el puerperio
precoz; debe ser considerarse una situación de muy alto riesgo y brindar un manejo multidisciplinario; se
recomienda de preferencia fnalizar alrededor de la semana 34 mediante cesárea programada o inducción
de parto si las condiciones obstétricas son favorables y posteriormente se sugiere utilizar un método
anticonceptivo efcaz.
Palabras claves:
Complicaciones del embarazo, complicaciones cardiovasculares, hipertensión pulmonar.
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Hipertensión Pulmonar Severa y Embarazo
Abstract:
Pulmonary hypertension (PH) in pregnancy is rare and is associated with maternal and fetal morbidity and
mortality. The case of a 39-year-old female patient is presented, with a history of left lung pneumonectomy
23 years ago, second-gestational, currently pregnant at term; She referred to moderate exertion dyspnea,
asthenia and adynamia, edema of the lower limbs predominantly in the evening of two weeks of evolution
and went to the Emergency Department due to labor-like pain. The Pulmonology Service diagnoses
pulmonary arterial hypertension (PHT), severe tricuspid regurgitation, post left pneumonectomy and
recommends the termination of the pregnancy through the abdomen. The surgical procedure was performed
and later transferred to the Intensive Care Unit, with good subsequent evolution.
Pregnancy in a patient with PHT entails a high mortality, mainly during the early puerperium; It must
be considered a very high-risk situation and provide multidisciplinary management; It is preferably
recommended to fnish around week 34 by scheduled caesarean section or induction of labor if obstetric
conditions are favorable, and then use an efective contraceptive method.
Keywords:
Cardiovascular complications, Pregnancy complications, pulmonary hypertension.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión pulmonar es una enfermedad
progresiva que produce un aumento sostenido de
al menos 25 mmHg en la presión arterial pulmonar
media junto a un aumento en la resistencia vascular
pulmonar (1-4) (12). Esto inevitablemente da cabida
a una dilatación e hipertrofa ventricular derecha
progresando a insufciencia cardíaca que puede ser
terminal (4) (5). Las causas de esta enfermedad
son multifactoriales; se han clasifcado en cinco
grupos, destacando: hipertensión arterial pulmonar
propiamente dicha, hipertensión pulmonar asociada
a enfermedad cardíaca izquierda, hipertensión
pulmonar asociada a enfermedad pulmonar e
hipoxemia, hipertensión pulmonar asociada a
enfermedad tromboembólica crónica o embolia
crónica y causas misceláneas (4-9).
La presencia de hipertensión pulmonar (HP) en el
embarazo es poco frecuente (1) (2) (4); se estima
que existen anualmente uno a dos casos por cada
millón de habitantes a nivel mundial; puede afectar
a cualquier grupo de edad, y su frecuencia es
mayor en el adulto joven, con predominio en las
mujeres (relación 3:1); el embarazo se considera
totalmente contraindicado en pacientes con esta
patología, ya que puede llegar a ser letal o exacerbar
la enfermedad (2) (4). La paciente embarazada
con este cuadro constituye un desafío mayor, dada
la gravedad de la enfermedad cardiopulmonar
preexistente junto a los cambios propios del
embarazo, que normalmente agrava la enfermedad
de base, asociándose con elevada morbimortalidad
materna y fetal (1) (2) (6) (8) (9) (10); la mayoría
de las muertes maternas ocurren hacia el 7mo y 9no
día del puerperio (1); si bien la supervivencia fetal
es mayor, la hipoxia materna supone un factor de
riesgo para el desarrollo de crecimiento intrauterino
retardado y parto pretérmino (2) (4) (7).
Existen tres momentos de especial riesgo de
descompensación, que deben ser enfrentados con
especial precaución (1) (10):
•
Al fnal del segundo trimestre (28 y 32 semanas
de gestación), debido a la mayor expansión de
volumen plasmático.
• Durante el trabajo de parto, las contracciones
uterinas producen fujo de sangre desde la
circulación uteroplacentaria hacia el sistema
cava, con el consiguiente aumento del débito
cardiaco en 15-20%; por otra parte, el pujo
materno en el periodo del expulsivo, por un
efecto mecánico compresivo, genera una
disminución del retorno venoso que puede
llegar a ser crítica.
• Puerperio precoz, donde el alumbramiento
y la retracción uterina, libera la obstrucción
mecánica de la vena cava con aumento del
retorno venoso asociado, debido a lo cual
existe un aumento de la resistencia vascular
sistémica, y un rápido fujo de sangre desde la
circulación útero-placentaria, cambios todos
que deberán ser manejados por el corazón. En
este periodo pueden ocurrir también episodios
de hipovolemia, secundarios a sangrado genital
de cuantía suprafsiológica
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PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Femenino de 39 años segundigesta, con antecedente
de neumonectomía del pulmón izquierdo hace 23
años por bronquiectasias congénitas. Antecedentes
gineco obstétricos: menarca a los 12 años, ciclos
regulares de 28 x 5, inició su vida sexual a los
18 años, una sola pareja. G2, P1 (hospitalario),
hace 19 años con obtención de recién nacido
(RN) masculino de peso de 2460 gramos; pese a
las recomendaciones médicas brindadas rechazo
realizarse una ligadura de trompas uterinas.
Actualmente cursa con un embarazo de termino,
refere que inició sus controles prenatales durante
el primer trimestre, con 10 consultas realizadas;
presentó una amenaza de aborto, evaluada por
el servicio de ginecología y obstetricia, además
por cardiología y neumología, reportándose
hipertensión arterial pulmonar severa, insufciencia
tricúspidea severa, post neumonectomía izquierda;
previo a su ingreso al hospital, presentó disnea de
medianos esfuerzos, astenia y adinamia, edema de
miembros inferiores de predominio vespertino de
dos semanas de evolución.
En el servicio de urgencias presenta actividad
uterina regular (2 contracciones en 10 minutos),
con adecuada motilidad fetal, amenorrea de 37.5
semanas, cérvix posterior, reblandecido y cerrado.
Exploración física: presión arterial 130/90 mm Hg,
temperatura de 36.2°C, frecuencia cardiaca de 80
latidos por minuto, frecuencia respiratoria 24 por
minuto; neurológicamente íntegra, marcada palidez
de piel y tegumentos, precordio con soplo sistólico
multifocal, con evidente asimetría torácica durante
la ventilación, murmullo vesicular audible en
pulmón derecho y ausente en lado izquierdo, llenado
capilar inmediato, resto de la exploración normal.
La radiografía de tórax reporta neumonectomia
izquierda, con velamiento del campo pulmonar
izquierdo y retracción ipsilateral (Figura 1a, b).
Figura 1a: Radiografía de Tórax PA (neumonectomia
izquierda).
Figura 1b: Radiografía de Tórax lateral (neumonec-
tomía izquierda)
Se realizó un ecocardiograma, el cual revela hipertensión pulmonar severa con presión sistólica de la arteria
pulmonar de 130 mmHg, ventrículo izquierdo con septum discinético, válvulas sin lesiones estructurales,
insufciencia tricuspídea severa funcional, cavidades derechas dilatadas, función sistólica conservada
con fracción de eyección del 60%, sin presencia de cortocircuitos; recibió tratamiento farmacológico
(nifedepino 60 mg/día, aspirina 100 mg/día); además, se realizó estudio ecográfco que reportaba gestación
de 35 semanas, con Peso fetal de 2437 gramos, líquido Amniótico normal, placenta alta anterior grado III,
y Doppler de fujos arteriales dentro de parámetros normales (Figura 2a,b).
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Figura 2a Ecografía obstétrica
Izquierda: corte transversal de la cabeza fetal
Derecha: fémur fetal.
Figura 2b Ecografía obstétrica
Placenta alta anterior grado III
Líquido amniótico normal.
El servicio de neumología indica que se trata de
una paciente con un cuadro compatible con un
síndrome pulmonar obstructivo severo; se solicitó
una espirometría para valoración prequirúrgica, que
reporta cuadro restrictivo severo; la misma refrenda
la necesidad de interrupción del embarazo; por otro
lado, se cataloga a la paciente como clase funcional
IV. Durante su internación presenta ruptura
prematura de membranas con salida de líquido
amniótico claro escaso; por el inicio de trabajo
de parto activo, alto riesgo obstétrico y riesgo de
muerte, se decide interrupción del embarazo por
vía abdominal, bajo un manejo multidisciplinario,
con los equipos de neumología, cardiología, terapia
intensiva y anestesiología.
Se realizó una cesárea en un tiempo corto (15 minutos)
bajo bloqueo subaracnoideo (anestesia peridural);
se cuantifco 150 cc de sangrado y reposición de 200
cc de solución fsiológica; se realizó prevención de
hipotonía con administración de carbetocina EV; se
obtuvo un recién nacido, masculino de 2730 gramos,
con APGAR 7-9, USHER 38 semanas; además
se realizó anticoncepción quirúrgica; una vez
concluido el procedimiento quirúrgico, la paciente
pasó a la unidad de terapia intensiva. A su ingreso,
se instaura vía central para manejo y control estricto
de líquidos, para optimizar la pre carga y se continua
con la posterior monitorización hemodinámica. PA
de 110/70 mmHg, PAM 83 mmHg, FC 75 lpm, FR
19 lpm, oximetría de pulso de 92%. Laboratorio a
su ingreso: Hemoglobina (Hb) 10.1, hematocrito
(Hto) 11.1 g/dL, plaquetas 181.000 U/L, leucocitos
11.800 U/L, glucosa 96 mg/dL, creatinina 0.8 mg/
dL, urea 40 mg/dL, sin alteraciones en las pruebas de
funcionamiento hepático, tiempos de coagulación y
electrólitos séricos.
Dos días después egresa de la UTI
hemodinamicamente estable; posteriormente
permanece en sala general durante cuatro días
más, con evolución favorable y alta a domicilio sin
complicaciones, con indicación de retornar en 3
días por servicio de consulta externa de ginecología
y en 10 días por servicio de consulta externa de
neumología.
DISCUSIÓN
La hipertensión pulmonar se defne como una
presión de la arteria pulmonar media mayor de 25
mmHg en condiciones de reposo o de 30 mmHg
durante el ejercicio, sin que se encuentre alguna
alteración en el hemicardio izquierdo; en el caso de
nuestra paciente presento valores supra sistémicos;
es muy probable que en el caso de nuestra paciente
el origen puede explicarse por la enfermedad
pulmonar y probable hipoxemia (bronquiectasias
y neumonectomia), aunque defnitivamente es
multifactorial (4) (9) (11).
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El manejo de la hipertensión pulmonar continúa
en estudio; los tratamientos postulados no son
curativos, pero disminuyen la sintomatología y
alargan la esperanza de vida; dentro de la terapia
farmacológica se encuentran los inhibidores de
la fosfodiesterasa5 (PDE-5) (sildenaflo), que
aumentan la concentración de GMPc y activan
las vías de señalización dependientes de GMPc;
por tanto, la adición de un inhibidor de la PDE-
5 aumenta los benefcios de los prostanoides
para la hemodinámica pulmonar y la capacidad
funcional en la hipertensión arterial pulmonar
(10) (11) (12); es importante mencionar las
recomendaciones brindadas a nuestra paciente para
seguir un tratamiento prolijo con los especialistas
correspondientes.
La presente paciente a su ingreso ya contaba con
diagnósticos de Hipertensión pulmonar severa,
insufciencia tricúspidea severa, además de referir
antecedente de neumonectomía izquierda hace 23
años atrás, la cual había mantenido sus controles
prenatales estrictamente en un centro de salud de
segundo nivel, siendo que la misma fue referida e
internada en nuestro centro a con gestación de 37.5
semanas; debido a que la literatura refere que la
paciente puede presentar complicaciones a fnales
del segundo trimestre, es recomendable realizar su
referencia a un centro de alta complejidad durante
el segundo trimestre para poder contar con todos
los estudios de gabinete y valoraciones respectivas
antes de realizar la interrupción del embarazo; en
todos los casos de hipertensión pulmonar severa
se debe de realizar un manejo multidisciplinario
contado con todas las partes involucradas para
evitar que los cambios hemodinámicos sean
mínimos disminuyendo la morbi-mortalidad de la
paciente; la literatura recomienda que la paciente
post quirúrgica debe contar con monitorización
estricta en una unidad de cuidados intensivos al
menos las primeras 72 horas, además de realizar una
prevención de la hipotonía uterina con oxitocina o
carbetocina, siendo que el maleato de ergometrina
está contraindicado debido a sus efectos colaterales
como hipertensión (pulmonar y sistémica), espasmo
de arterias coronarias y broncoespasmo; además,
se debe realizar una orientación adecuada sobre
métodos anticonceptivos de la paciente, brindado
una adecuada información sobre los riesgos que
conlleva un embarazo en una paciente con su estado
de salud (13) (14).
Todos los puntos tratados anteriormente fueron
realizados en nuestra paciente ya que se realizó un
manejo multidisciplinario contando con servicio de
terapia materna y anestesiología en el transquirurgico,
además de pasar inmediatamente durante su
puerperio inmediato al servicio de terapia materna,
además de que se realizó prevención de hipotonía
uterina con carbetocina y anticoncepción quirúrgica
voluntaria previa orientación; el embarazo en una
paciente con HTP conlleva una alta mortalidad, y
debe considerarse una situación de muy alto riesgo;
la mayoría de las muertes ocurren en el puerperio
precoz, y en su mayoría se deben a un incremento
brusco en las resistencias vasculares pulmonares; se
debe ofrecer información adecuada sobre los riesgos
del embarazo y utilizar un método anticonceptivo
efcaz, con un enfoque multidisciplinario; el
embarazo debe fnalizarse alrededor de la semana
34, o antes en caso de que la situación materna o
fetal así lo requiera. Habitualmente se hace de
forma programada mediante cesárea programada
o inducción de parto si las condiciones obstétricas
son favorables; en ambos casos debe mantenerse
siempre monitorización estricta, con el objetivo de
disminuir la incidencia de insufciencia ventricular
derecha y la hemorragia obstétrica debido a la
anticoagulación
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