REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EM SALUD N° 40
Vol. 16 – 1ER SEMESTRE 2021
ISSN: 2075-6208
Universidad Privada del Valle – Bolivia
https://doi.org/10.52428/20756208.v16.i40.69
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Fecha de Recepción: 15.05.2021
Fecha de Aprobación: 07.06.2021
Fecha de Publicación: 30.06.2021
ARTÍCULO DE REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
Reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro postextubación en
pacientes post COVID-19
Ventilatory mechanics reeducation with the use of the post-extubation spirometer in post-
COVID-19 patients
Enrique Gary Jimenez Vignola1
Laura Elizabeth Echeverría Villarroel2
Mauricio Cabrera Ponce3
1. Docente tiempo completo de la Carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del
Valle. Sede Cochabamba, Especialidad en Terapia Intensiva Adulto.
ejimenezv@univalle.edu; https://orcid.org/0000-0003-3651-2481
2. Estudiante de la Carrera de Fisioterapia. Universidad Privada del Valle. Sede Cochabamba.
laura.elizabeth.villarroel@gmail.com; https://orcid.org/0000-0001-6397-6498
3. Director de la carrera de Fisioterapia y Kinesiología. Universidad del Valle. Sede
Cochabamba. mcabrerap@univalle.edu; https://orcid.org/0000-0002-1350-8685
RESUMEN
El nuevo coronavirus es una enfermedad infecciosa causada por el virus SARS-Cov-2, que
tiene consecuencias negativas por sus complicaciones. Entre las más frecuentes está el
Síndrome de distrés agudo, que presenta una hipoxemia leve que lleva a una intubación. Es
por eso por lo que se llevó la investigación sobre la aplicación del espirómetro, y así disminuir
el efecto postextubación y mejorar las distensibilidades pulmonares, que es el efecto más
común tras la extubación en pacientes post COVID-19. Mediante la aplicación del
espirómetro se demuestra, al menos bibliográficamente, un óptimo resultado, aumentando la
capacidad pulmonar y disminuyendo las secuelas a largo plazo.
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Se describe y plantea la reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro,
al ser un instrumento que potencia la ventilación colateral, lo cual logra disminuir los efectos
adversos tras la extubación, como ser: la disnea prolongada, hipoxia leve y complicaciones
estructurales en el parénquima pulmonar en pacientes post COVID-19, reduciendo las
secuelas a largo plazo.
Palabras Clave: COVID-19. Espirómetro. Extubación. Mecánica ventilatoria.
ABSTRACT
The new coronavirus is an infectious disease caused by the SARS-COV-2, which has
negative complications. Among the most frequent is the acute distress syndrome, which
presents a mild hypoxemia that leads to intubation. That is why research was carried out on
the application of the spirometer, and thus decrease the post-extubation effect and improve
lung compliance, which is the most common effect after extubation in post-COVID-19
patients. By applying the spirometer, at least according to literature, an optimal result is
demonstrated, increasing lung capacity, and reducing long-term sequelae.
The reeducation of ventilator mechanics with the use of the spirometer is described and
proposed, as it is an instrument that enhances collateral ventilation, which manages to reduce
adverse effects after extubation, such as: prolonged dyspnea, mild hypoxia, and structural
complications in the lung parenchyma in post-COVID-19 patients, reducing long-term
sequelae.
Keywords: COVID-19. Extubation. Spirometer. Ventilatory mechanics.
INTRODUCCIÓN
La COVID-19 o el virus SARS-CoV-2 es una enfermedad definida por la Organización
Mundial de la Salud como una “enfermedad infecciosa” (OMS), que se caracteriza porque
sus “síntomas más habituales son la fiebre, la tos seca y el cansancio”, teniendo además un
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alto nivel de contagio. Muchos son los impactos que ha generado esta enfermedad en el
ámbito de la salud, la sociedad y la economía (1).
Bolivia fue el último país en Latinoamérica en sumarse a las listas de las naciones de América
Latina en registrar los primeros casos del virus (2) SARS-Cov2 (COVID-19). El mes de
marzo del 2020 significó para el país el inicio de una batalla por la vida que aún sigue en
proceso. Es así como el equipo de salud en su conjunto ha desarrollado procedimientos de
intervención para todas las fases que presente el paciente (Fase I, Estadio II, Estadio III). El
trabajo del fisioterapeuta-kinesiólogo en el paciente COVID-19 determina disminuir
complicaciones respiratorias inmediatas al alta o durante la permanencia en la UCI.
De acuerdo con lo documentado hasta la fecha, se conoce que 40% de los casos de COVID-
19 desarrolla síntomas leves (fiebre, tos, disnea, mialgia o artralgia, odinofagia, fatiga,
diarrea y cefalea); 40% presenta síntomas moderados (neumonía); 15% desarrolla
manifestaciones clínicas graves (neumonía severa) que requieren soporte de oxígeno, y 5%
desarrolla un cuadro clínico crítico, presentando una o más de las siguientes complicaciones:
insuficiencia respiratoria, síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), sepsis y choque
séptico, tromboembolismo y alteraciones de la coagulación, y/o falla multiorgánica,
incluyendo insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática, insuficiencia cardiaca, shock
cardiogénico, miocarditis, accidente cerebrovascular, entre otros. También se han
documentado complicaciones atribuidas a los procedimientos invasivos o no invasivos,
realizados durante el manejo clínico del caso (3) (4) (5).
Durante la evolución y desarrollo de la enfermedad se identificó que el tratamiento
farmacológico no fue exitoso en una parte de la población afectada observándose la presencia
de Neumonía, Edema Pulmonar y Distrés Respiratorio siendo enfermedades específicas,
cuyas características distintivas son hipoxemia severa, a menudo asociada con una
distensibilidad del sistema respiratorio casi normal (6) (7) (8).
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Con relación a las complicaciones postextubación, la incidencia de estridor varía, oscilando
entre el 1,5 y el 26,3%, mientras que las tasas de edema laríngeo se encuentran entre el 5 y
el 54,4%, explicable por la falta de criterios diagnósticos claros para esta situación (9) (10).
Las tasas de reintubación en pacientes críticos en general son del 18 al 69% por estridor y
del 15% por edema laríngeo. Dichas complicaciones pueden predecirse con bastante certeza
mediante el empleo de la prueba de fuga (Cuff Leak Test). Revisiones sistemáticas y guías
de práctica clínica lo avalan. Recomendaciones actuales sugieren el empleo de esteroides
cuando la prueba de la fuga es positiva (10).
Tradicionalmente, el paciente crítico permanecía en reposo durante la fase aguda de la
enfermedad. Un análisis binacional multicéntrico corrobora esta afirmación, ya que en dicho
estudio el 84% de los individuos no se movilizaban en el periodo de tiempo esgrimido.
Ciertos cambios de paradigma y culturales se avecinan en lo que se refiere a la movilización
temprana de los pacientes crítico. A la luz de la evidencia disponible, esta táctica terapéutica
innovadora es segura y posible si se efectúa bajo programas controlados y multidisciplinarios.
Un metaanálisis reciente evidenció que la implementación de procesos de movilización
precoz disminuye la estancia en VM, los días de hospitalización y la mortalidad al año, con
mejoría del estatus funcional (10) (11).
Las principales complicaciones documentadas con la COVID-19, además de las relacionadas
con el aparato respiratorio, son las neurológicas, incluyendo delirio o encefalopatía, accidente
cerebrovascular, meningoencefalitis, alteración de los sentidos del olfato (anosmia) y el gusto
(disgeusia), ansiedad, depresión y problemas del sueño. En muchos casos, las
manifestaciones neurológicas se han reportado incluso en ausencia de síntomas respiratorios.
También hay reportes de casos de síndrome de Guillain Barré en pacientes con COVID-19
(12) (13).
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DESARROLLO
1. COVID - 19
El 31 de diciembre de 2019, la Comisión Municipal de Salud y Sanidad de Wuhan (provincia
de Hubei, China) informó sobre un grupo de 27 casos de neumonía de etiología desconocida,
con una exposición común a un mercado mayorista de marisco, pescado y animales vivos en
la ciudad de Wuhan, incluyendo siete casos graves. El inicio de los síntomas del primer caso
fue el 8 de diciembre de 2019. El 7 de enero de 2020, las autoridades chinas identificaron
como agente causante del brote un nuevo tipo de virus de la familia Coronaviridae que,
posteriormente, ha sido denominado SARS-CoV-2, cuya secuencia genética fue compartida
por las autoridades chinas el 12 de enero (14).
Los coronavirus son una familia de virus que causan infección en los seres humanos y en
una variedad de animales, incluyendo aves y mamíferos como camellos, gatos y murciélagos.
Se trata de una enfermedad zoonótica, lo que significa que pueden transmitirse de los
animales al humano.
Los coronavirus que afectan al ser humano (HCoV) pueden producir cuadros clínicos que
van desde el resfriado común con patrón estacional en invierno, hasta otros más graves como
los producidos por los virus del Síndrome Respiratorio Agudo Grave (por sus siglas en inglés,
SARS) y del Síndrome Respiratorio de Oriente Próximo (MERS-CoV).
2. Mecanismo de transmisión humano-humano
La vía de transmisión entre humanos se considera similar a la descrita para otros coronavirus
a través de las secreciones de personas infectadas, principalmente, por contacto directo con
gotas respiratorias de más de 5 micras (capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros)
y las manos o los fómites contaminados con estas secreciones seguido del contacto con la
mucosa de la boca, nariz u ojos. El SARS-CoV-2 se ha detectado en secreciones
nasofaríngeas, incluyendo la saliva (14).
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3. Duración de la enfermedad
El tiempo medio desde el inicio de los síntomas hasta la recuperación es de 2 semanas cuando
la enfermedad ha sido leve y 3-6 semanas cuando ha sido grave o crítica. 9 síntomas hasta la
instauración de síntomas graves como la hipoxemia son de 1 semana, y de 2-8 semanas hasta
que se produce el fallecimiento. Hay un porcentaje de personas que describen síntomas
prolongados y recurrentes, durante meses, aunque de momento no hay cohortes de casos que
describan claramente la evolución de la enfermedad (14).
4. Sintomatología
En el informe de la misión de la OMS en China se describen los síntomas y signos más
frecuentes 55.924 casos confirmados por laboratorio, que incluyen: fiebre con una
prevalencia de 37 a 38, tos seca sin presentar secreciones, astenia dificultad para realizar
tareas, expectoración, disnea dificultad respiratoria, dolor de garganta, cefalea, mialgia o
artralgia, escalofríos, náuseas o vómitos, congestión nasal, diarrea, hemoptisis y congestión
conjuntival (14).
5. Complicaciones
También se han descrito otros síntomas relacionados con distintos órganos y sistemas:
• Neurológicos: en un estudio con 214 pacientes ingresados en un hospital de Wuhan,
el 36% tenían síntomas neurológicos: mareo, alteración del nivel de conciencia,
accidente cerebrovascular, ataxia, epilepsia y neuralgia. También se han descritos
casos de síndrome de Guillain-Barré.
• Cardiológicos: la enfermedad puede presentarse con síntomas relacionados en el
fallo cardiaco o el daño miocárdico agudo, incluso en ausencia de fiebre y síntomas
respiratorios.
• Hematológico: se describen mayor incidencia de fenómenos trombóticos asociados
a los casos de COVID-19, que se manifiestan como infarto cerebral, isquemia
cardiaca, muerte súbita, embolismos, trombosis venosa profunda. También se
observa una mayor incidencia de sangrados (14).
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Las complicaciones descritas asociadas a COVID-19 son las siguientes:
• Cardiacas: arritmias, lesión cardiaca aguda, shock, cardiomiopatía.
• Tromboembólicas: trombo embolismo pulmonar, accidente cerebro vascular.
• Respuesta inflamatoria excesiva: parecido a síndrome de liberación de citoquinas
con fiebre persistente, elevación de marcadores inflamatorios y citoquinas
proinflamatorias.
• Síndrome de Guillain-Barré: a los 5-10 días del inicio de los síntomas. En niños se
ha descrito un síndrome inflamatorio multisistémico similar a la enfermedad de
Kawasaki y un síndrome de shock tóxico.
• Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA): es la complicación más grave que
comienza tras el inicio de la disnea En los casos graves y críticos, la duración desde
el inicio de la enfermedad hasta presentar disnea es de 5 días, para precisar
hospitalización 7 días y desde el inicio de la enfermedad hasta presentar SDRA 8
días, donde la insuficiencia orgánica múltiple, sepsis y shock séptico, reconociéndose
la gravedad, cuando hay saturación de oxígeno menor a 90%, frecuencia respiratoria
mayor de 30 rpm y PaO2/FiO2 ≤100mmHg obliga a que el paciente requiera de
ventilación mecánica que permita mejorar el estado de oxigenación (14) (15) (16)
(17) (18).
El SDRA se presenta con hipoxemia grave, infiltrados pulmonares bilaterales en la
radiografía de tórax y gran caída de la distensibilidad o compliance pulmonar, que se
expresa como requerimiento de altas presiones de insuflación durante la ventilación
mecánica. La característica histopatológica del SDRA es el daño alveolar difuso,
cuyos elementos son las membranas hialinas, edema, y necrosis de células alveolares
y endoteliales. En estadios más avanzados se produce depósito de colágeno,
proliferación de células tipo II y fibrosis organizada en los casos más graves. El
SDRA constituye una causa de admisión frecuente a la Unidad de Cuidados
Intensivos (UCI) y en los pacientes ventilados: 8 y 18%. Donde se altera el
intercambio gaseoso produciéndose hipoxemia severa, que sumado a la disminución
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de la distensibilidad y capacidad pulmonar residual como consecuencia de la lesión
inflamatoria (19) (20) (18).
La intubación orotraqueal para el inicio de ventilación mecánica en el paciente
COVID-19 es un proceso de alto riesgo de contagio, por tanto, la Organización
Mundial de la Salud OMS sugiere la intubación e inducción de secuencia rápida (SIR)
es apropiada después de una evaluación de la vía aérea que no identifica signos de
intubación difícil (21).
6. Extubación
La extubación es un acto deliberado y planificado por el equipo de salud, por lo que éste debe
elegir el momento más apropiado para efectuarla, considerando varios factores:
• Estado de conciencia: Es preferible la extubación vigil, donde el paciente obedezca
órdenes, tenga reflejos conservados y con la menor concentración posible de
halogenados o de Propofol, lo que retarda la extubación y aumenta el riesgo de
aspiración o de hipoventilación.
• Reversión neuromuscular: Aquellos pacientes que requirieron relajantes
neuromusculares, deben ser monitorizados con estimulador de nervio periférico y
asegurar una relación T4/T1 mayor a 90% al término de la cirugía (22). Actualmente,
se dispone de Sugammadex, que asegura una reversión completa y en escasos
minutos, a diferencia de la neostigmina, que tiene efectos colaterales y puede afectar
el músculo glosofaríngeo y diafragma, lo que podría traducirse en una menor
capacidad ventilatoria en el despertar. Se ha demostrado que la curarización residual
(que puede tener una incidencia de un 20-40%) aumenta la frecuencia de
complicaciones respiratorias como hipoventilación, obstrucción respiratoria,
reintubación y aspiración de contenido gástrico (23) (24).
• Analgesia: Una buena analgesia regional permite un despertar más tranquilo,
disminuir los opiáceos sistémicos y una mejor mecánica respiratoria. El uso de
Remifentanilo hasta el momento de la extubación, en concentraciones de TCI de 1,5
a 2 µg·ml-1, ha logrado mejorar la calidad del despertar, disminuyendo
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considerablemente la tos y el laringoespasmo, junto a una mayor estabilidad
cardiovascular (24).
• Optimización ventilatoria: El reclutamiento alveolar seguido de PEEP, disminuye
la incidencia de atelectasias, en especial en pacientes de riesgo como el obeso
mórbido. El uso de CPAP nasal evita el colapso de la vía aérea superior en pacientes
con apnea del sueño. En estos casos también se recomienda una extubación con el
paciente en posición semisentada. Los pacientes con patología bronquial secretora se
favorecen de una prolija aspiración de secreciones previo a la extubación (24).
• Otros: Un adecuado control metabólico, hemodinámico y térmico, facilitan el
proceso de despertar.
7. Clasificación
Con fines didácticos, la extubación difícil puede subdividirse arbitrariamente en tres grupos
según patología de base:
• Pacientes que presentan vía aérea difícil en la inducción anestésica:
En estos pacientes pueden presentar problemas en la extubación especialmente
aquellos que son difíciles de ventilar, con apnea obstructiva, edema de laringe de
cualquier etiología, tumores orofaríngeos o laríngeos, abscesos maxilofaciales y de
cuello como lo es la Angina de Ludwig. En todos estos pacientes debemos tomar las
medidas necesarias para evitar las complicaciones del despertar (24).
• Pacientes con vía aérea normal en la inducción, pero que sufren modificaciones
en el transcurso de la cirugía:
o De origen anestésico: Múltiple intento de intubación puede provocar trauma
en la vía aérea, destacando la subluxación de aritenoides, edema laríngeo o
subglótico, flap de mucosa traqueal, ruptura traqueal, enfisema subcutáneo,
pneumotórax, etc. También se ha descrito parálisis de cuerdas vocales
(incluso bilateral) con el uso de máscaras laríngeas reutilizables,
especialmente cuando se ha empleado óxido nitroso, que permea
el cuff provocando altas presiones en su interior.
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o De origen quirúrgico: Clásicamente, la cirugía de columna cervical,
endarterectomía carotídea, tiroidectomía, disección radical de cuello y la
cirugía máxilo-facial son las que originan mayor tasa de morbilidad
relacionada al manejo de la vía aérea (24).
o Numerosas patologías médicas pueden dificultar la extubación o generar
una reintubación: Destaca el compromiso neurológico central dado por un
accidente vascular encefálico perioperatorio o bien el agravamiento de éste,
enfermedades neuro-musculares como la miastenia gravis o encefalopatía
tóxico-metabólica. Descompensaciones del sistema cardiovascular, como
insuficiencia cardíaca o isquemia miocárdica con edema pulmonar,
atelectasias, distrés respiratorio, broncoespasmo, dificultando la desconexión
al ventilador y la extubación pueden hacer necesaria una intubación
prolongada en UCI (24) (25) (26).
La extubación es un proceso complejo donde intervienen múltiples variables tanto de la vía
aérea como de la mecánica respiratoria, estados de conciencia, cardiovasculares,
metabólicos, efecto residual de drogas anestésicas, etc. Cualesquiera de estas variables
pueden por si sola afectar el éxito de la extubación convirtiendo el postoperatorio en un
período de máxima vulnerabilidad
Por otro lado, las complicaciones pueden ocurrir en la sala de recuperación o lejos de ella y
en forma inesperada, por lo que en términos relativos es el momento de mayor riesgo
perioperatorio, superando en frecuencia e importancia a los problemas de la inducción
anestésica. Algunas, por su gravedad, requerirán reintubación (en condiciones adversas)
agregando mayor morbilidad. La incidencia de reintubación en la población general es menor
a 0,2%, pero en cirugías maxilofaciales o de columna cervical puede ser tan alta como un 10
a 15% (27) (24).
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Un estudio a pacientes de cuidados intensivos, publicado en Nursing Critical Care, coincide
en que el delirio, relacionado con la intubación o ventilación, puede afectar hasta 80% de los
pacientes de UCI y aumenta su estadía en el hospital, así como los costos. Al ser un trastorno
médico grave se debe abordar de inmediato, además del impacto social, incluido el
aislamiento social, el impacto psicológico de una nueva enfermedad grave y potencialmente
mortal, el estigma, y la preocupación sobre infectar a otros. (28)
8. Espirometría
La espirometría es una prueba fundamental en la evaluación funcional respiratoria. Esta
prueba es utilizada frecuentemente en la práctica clínica y en estudios de poblaciones. Entre
los diversos índices derivados de una espiración forzada, el VEF1 y la CVF son los más
usados debido a su buena reproducibilidad, facilidad de su medición, y su grado de
correlación con la etapa de la enfermedad, condición funcional, morbilidad y mortalidad.
Considerando la importancia de aplicar procedimientos estandarizados para realizar
espirometrías (29).
9. Fundamento fisiológico
• Mecánica ventilatoria
Para describir la mecánica del sistema respiratorio dos de los modelos utilizados son:
o Modelo resistivo-elástico
o Modelo viscoelástico
En ambos modelos se plantea al pulmón y a la caja torácica como un recipiente hecho de un
material deformable por presión, que exhibe un comportamiento elástico y que opone una
resistencia al flujo de gas por el mismo.
Cabe destacar que se para este análisis del sistema respiratorio, se toma la aproximación de
que este contiene una mezcla saturada de gases ideales que experimentan cambios de estado
(presión y volumen) bajo un proceso isotérmico.
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Los componentes utilizados para el modelado mecánico son: el resorte (o elastancia) y el
amortiguador, los cuales representan a la distensibilidad pulmonar y a la resistencia
respiratoria respectivamente.
•
Componente resistivo:
La resistencia respiratoria se debe a la fricción que ejerce el flujo de gas (aire) sobre
los tejidos, y se compone de la resistencia del tejido pulmonar más la resistencia de
las vías respiratorias, donde éstas últimas son las que aportan la mayor parte, en
general de un 80% de la resistencia total.
La resistencia en las vías respiratorias se determina a partir de la Ley de
Poiseuille, que es directamente proporcional a la viscosidad del gas (n) y a la
longitud de las vías aéreas (l) e inversamente proporcional a la cuarta potencia del
radio (r4).
La resistencia se expresa en cmH2O/l/seg. De dicha relación entre el flujo y la
resistencia se observa que la presión resistiva depende linealmente del flujo y que al
no existir éste la presión resistiva se vuelve nula.
• Componente elástico:
El tejido pulmonar presenta una distensibilidad o complacencia (C), que es la que
determina la facilidad con la cual el pulmón puede distenderse o contraerse para
permitir la entrada o salida del aire durante la inspiración o espiración
respectivamente. Por lo tanto, es un factor importante en cuanto al funcionamiento
del proceso de la respiración.
El rango en que generalmente se encuentra el valor de esta distensibilidad es entre
200–240 ml/cmH2O.
En ocasiones, para estudiar el comportamiento del modelo utilizado, es conveniente
realizar una analogía entre el sistema respiratorio y un sistema eléctrico. En dicha
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analogía, la corriente eléctrica representa el flujo de aire, el voltaje a la presión, el
capacitor a la distensibilidad y la resistencia a la resistencia respiratoria (30).
• Ventilación colateral
En este mecanismo compensatorio, se producen distintos tipos de comunicación entre
estructuras del sistema respiratorio. Uno de ellos se produce entre alvéolos, los cuales
a través de espacios entre las paredes alveolares cuya medida va entre 3 a 13 µm de
diámetro, conforman los llamados Poros de Kohn. Otro tipo de comunicación es la
que se establece entre bronquiolos con un diámetro de 120 µm, los Canales de Martin.
Por último, se describen canales entre bronquiolos y alvéolos de 30 µm de diámetro,
llamados Canales de Lambert, para la visualización de estas estructuras, es necesario
la utilización de un microscopio debido a su pequeño tamaño (31).
El tratamiento donde el principal objetivo es la expansión del pulmón derecho; para
ello se utilizan técnicas de reclutamiento alveolar a través de la ventilación colateral
interalveolar (poros de Kohn), alveolobronquial (canal de Lambert) e interbronquial
(Martin). Donde se plantea el ejercicio a débito respiratorio controlado donde el
paciente provoca su recuperación mediante los dispositivos de espiración incentiva o
volumétrica controlada por el fisioterapeuta (32).
10. Indicaciones de la Espirometría
Las principales indicaciones de la espirometría se resumen a continuación.
• Diagnósticas:
o Evaluación de síntomas, signos o exámenes de laboratorio relacionados con
patología respiratoria.
o Valoración del impacto de enfermedades respiratorias o extra-respiratorias
sobre la función pulmonar.
o Detección de individuos con riesgo de deteriorar su función pulmonar (v. gr.:
fumadores).
o Evaluación de riesgo quirúrgico.
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o De control
o Control de enfermedades que afectan la función pulmonar.
o Control de pacientes expuestos a agentes nocivos para el sistema respiratorio.
o Control de reacciones adversas a drogas con toxicidad pulmonar.
o Evaluación de la respuesta frente a intervenciones terapéuticas.
o Evaluación de pacientes con patología respiratoria en programas de
rehabilitación.
o Laborales y de incapacidad:
o Evaluación de los efectos de exposición ambiental u ocupacional.
o Evaluación del pronóstico de patologías respiratorias.
o Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones laborales.
o Valoración del estado funcional respiratorio para evaluaciones de seguros.
• Epidemiológicas
o Evaluaciones epidemiológicas.
o Derivación de ecuaciones de referencia.
o Investigación clínico-epidemiológica.
11. Contraindicaciones
• Relativas:
o Falta de comprensión o colaboración con el examen.
o Dolor torácico sin causa precisada.
o Cirugía torácica reciente.
o Aneurisma aórtico no complicado.
o Aneurisma cerebral no complicado.
o Hemoptisis reciente.
• Absolutas:
o Síndrome coronario agudo o Infarto de miocardio menor a 1 mes.
o Neumotórax reciente (1 mes).
o Aneurisma aórtico complicado.
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o Aneurisma cerebral complicado.
o Desprendimiento de retina reciente (1 mes).
o Síndrome de hipertensión endocraneana.
12. Recomendaciones al paciente previo al examen
• No debe estar en ayunas; si se realiza en la tarde, ingerir almuerzo liviano.
• No haber realizado ejercicio vigoroso (al menos 30 minutos antes).
• No fumar al menos en la hora previa.
• Suspender el tratamiento broncodilatador, excepto que se indique lo contrario en la
orden, en cuyo caso deberá quedar registrado su uso.
• Tiempo de suspensión del broncodilatador según el medicamento usado:
o b-2 adrenérgicos y anticolinérgicos por vía inhalatoria de acción corta: 8 h.
o b-2 adrenérgicos por vía inhalatoria de acción prolongada: 12 h.
o Anticolinérgicos de acción larga: 24 h.
o Teofilinas de acción prolongada: 24 h.
• No suspender corticoides.
13. Técnica
Consideraciones sobre higiene y control de infecciones. Se recomienda:
• Operador:
o Deberá lavarse las manos antes y después de atender a cada paciente.
• Material:
o Cambiar la boquilla al terminar el examen de cada paciente.
• Desinfectar, esterilizar o descartar después de cada uso: boquillas, pinzas nasales,
cualquier instrumento que se ponga en contacto con la mucosa de la nariz o la boca.
• Uso de un filtro desechable en:
o pacientes con una enfermedad infecciosa transmisible
o pacientes en riesgo de adquirir infecciones por alteraciones de la inmunidad
o hemorragias pequeñas o lesiones de la mucosa bucal.
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Nota: Idealmente debería usarse filtro en todos los pacientes para evitar
riesgos no detectados previamente.
• Preparación del paciente
El paciente debe estar sentado y relajado, al menos unos 5 a 10 minutos antes de la
prueba. Durante este período se debe realizar una breve historia clínica, indagar sobre
diagnóstico, motivo del estudio, medicación usada, enfermedades infecciosas (TBC,
VIH, hepatitis), evaluando la posibilidad de contraindicaciones.
Se deberá explicar y demostrar al paciente la técnica adecuada del procedimiento que
va a realizarse y cómo deberá colaborar. Se deberá registrar:
o Nombre completo
o Tipo y dosis de broncodilatadores usados en las últimas 8 horas.
o Fecha de nacimiento, edad y sexo.
o Peso expresado en kg y medido en una báscula adecuada sin zapatos y con
ropa ligera.
o Estatura medida sin zapatos con la espalda erguida, la cabeza y la espalda
apoyadas en la cinta de medir adherida a la pared, para mayor exactitud en la
medición se puede aplicar una escuadra en la zona cefálica más alta. En sujetos
con marcada cifoescoliosis u otra deformidad torácica o en pacientes que no
puedan ponerse de pie, se puede estimar la talla con la medición de la
envergadura (distancia máxima entre el extremo de los dedos medios de
ambas manos, con las extremidades superiores extendidas al máximo en cruz).
• Ejecución del examen
El paciente debe estar bien sentado en una silla cómoda, con brazos, con el respaldo
vertical, con la espalda erguida mirando al frente y sin cruzar las piernas.
• Procedimientos
• Capacidad vital lenta
o Se realizará en forma optativa cuando esté expresamente solicitada por el
médico tratante o por el jefe del laboratorio de función pulmonar.
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o Esta maniobra permite medir además de la capacidad vital lenta, las
subdivisiones de ésta, en especial, la capacidad inspiratoria.
o Colocación de boquilla (indeformable) en el interior de la boca, con los labios
alrededor, sin interponer la lengua.
o Oclusión de la nariz con una pinza nasal.
o Respiración tranquila por la boca a volumen corriente durante no más de 5
ciclos.
o Desde el nivel de fin de espiración tranquila hasta capacidad pulmonar total:
el paciente deberá realizar una inhalación rápida, pero no forzada ("debe
llenarse completamente de aire").
o Después de una pausa de 1 a 2 segundos, deberá exhalar todo el aire hasta el
fin del examen (se puede estimular con expresiones como "siga, siga").
o Activación de la función de término del examen por parte del operador, al
alcanzarse los criterios de fin del examen.
o Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.
• Capacidad vital forzada
• Esta maniobra permite medir volúmenes en el tiempo.
• capacidad vital forzada (CVF)
• volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1)
• relación VEF1/CVF.
La maniobra de espiración forzada tiene 3 fases:
• Inspiración máxima
o Exhalación a máxima fuerza y velocidad.
o Exhalación continuada, completa, hasta el final del examen.
Si se requiere una curva flujo/volumen volver a hacer una inspiración máxima
forzada, ya que se imprime la curva inspiratoria realizada después de la curva
espiratoria.
• Procedimiento
o Conexión del paciente a la boquilla del espirómetro.
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o Oclusión de la nariz con una pinza nasal.
o Respiración a volumen corriente (no más de 5 ciclos).
o Inhalación rápida y completa desde el nivel de fin de espiración tranquila
hasta capacidad pulmonar total (CPT).
o Después de una pausa menor de 1 a 2 segundos, iniciar exhalación forzada,
con la máxima rapidez, por al menos 6 segundos sin detenerse, hasta alcanzar
los criterios de fin de espiración.
o Nueva inhalación a la máxima velocidad llegando a CPT (sólo si se requiere
analizar la curva Flujo/Volumen).
o Desconexión del sujeto de la boquilla y retiro de la pinza nasal.
• Criterios de fin de espiración
o Flujos espiratorios muy bajos después de una espiración de al menos 6
segundos en adultos y niños mayores de 10 años. En niños menores de 10
años bastaría con una espiración de al menos 3 segundos.
o Haber alcanzado el plateau (meseta) en la curva volumen- tiempo o final
asintótico en la curva flujo-volumen. Cambios menores a 0,025 L durante al
menos 1 segundo.
o El sujeto no tolera seguir espirando. (29)
• Proceso de intervención
o Posición del paciente: posición sedente a 45 grados.
o Posición del terapeuta: posición ipsilateral a lado más afectado.
o Material: Espirómetro, boquillas intercambiables.
o Ejecución: realiza la conexión del paciente a la boquilla del espirómetro.
Realizará una inspiración y una espiración forzadas lo cual subirá las esferas
se mantiene por 5 segundos.
o Repeticiones: se realizará durante 5 ciclos con pausa de 1 minuto de acuerdo
con la evolución de paciente se puede aumentar los ciclos de trabajo llegando
a 10 ciclos máximo.
o Cuidados: Tener en cuenta si el paciente refiere intolerancia o fatiga a dicha
técnica. Si no hay evolución en 5 días suspender la terapia.
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CONCLUSIONES
Con la revisión bibliográfica se identificó que se produce la reducación de la mecánica
ventilatoria y las modificaciones del sistema respiratorio que fue ocasionado por el COVID-
19 se ve afectado los pulmones, bronquios, alveolos, como también la capacidad respiratoria,
y según las fuentes de investigación la alteración más común es síndrome de distrés
respiratorio presentando un cuadro clínico de hipoxemia, así como con el uso del espirómetro
mediante la activación de la ventilación colateral, lo cual activa diversos alveolos y así existe
mayor perfusión de oxígeno y a la vez eliminación de dióxido de carbono. De esta manera
disminuir los efectos adversos tras la extubación en pacientes post COVID-19.
La reeducación de la mecánica ventilatoria con el uso del espirómetro consigue activar la
compliance dinámica, que aumenta las capacidades ventilatorias potenciando la ventilación
colateral de esta manera disminuye los efectos adversos tras la extubación y reducir las
secuelas a largo plazo provocadas por el COVID-19.
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Fuentes de financiamiento: Esta investigación fue financiada con fondos de la autora.
Declaración de conflicto de intereses: La autora declara que no tiene ningún conflicto de
interés.
Copyright (c) 2021 Enrique Gary Jimenez Vignola; Laura Elizabeth Echeverría Villarroel;
Mauricio Cabrea Ponce
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