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RIIS UNIVALLE. Jul-Dic. 17(43), 2022; ISSN: 2075-6208
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DOI:
https://doi.org/10.52428/20756208.v17i43.278
Uso de terapia de cierre asistido por vacío artesanal
para el tratamiento de defecto de partes blandas en
paciente postoperado de osteomielitis crónica en tibia
Use of artisanal vacuum-assisted closure therapy for the
treatment of soft tissue defects in a postoperative patient with
chronic tibial osteomyelitis
Eduardo Alberto Monasterios Terán
1
. Alvaro Mamani Ramos
2
. Cristian Jette Mostacedo
3
.
1. Médico especialista en ortopedia y traumatología Servicio Ortopedia y Traumatologia,
Hospital La Paz, La Paz, Bolivia..
2. Médico del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital Caja Nacional Viacha, La Paz,
Bolivia.
3. Médico del Servicio de Ortopedia y Traumatología, Hospital de Clínicas, La Paz, Bolivia
Recibido:21/06/2022 Revisado:30/06/2022 Aceptado:07/12/2022
Cita:
Mamani Ramos, A., Monasterios Terán, E. A., & Jette Mostacedo , C. Uso de terapia de cierre
asistido por vacío artesanal para el tratamiento de defecto de partes blandas en paciente postoperado de
osteomielitis crónica en tibia.
Revista De Investigación E Información En Salud
UNIVALLE 2022; 17(43):
p.88-96
https://doi.org/10.52428/20756208.v17i43.278
Correspondencia:
Eduardo Alberto Monasterios Terán, La Paz, Bolivia, +591 73083000,
edumonasteriosteran2018@gmail.com
Nota
: Los autores declaran no tener conficto de intereses con respecto a esta publicación y se
responsabilizan del contenido vertido, teniendo acuerdo informado del paciente y sus familiares. Todos los
autores participaron activamente en la realización del artículo, que además fue autofnanciado.
RESUMEN
La adecuada cobertura de partes blandas resulta importante en el tratamiento de la osteomielitis crónica.
Existen muchas técnicas para el cierre de heridas, desde el cierre primario hasta la utilización de colgajos.
El sistema de cierre asistido por vacío es un método que aplica presión negativa aumentando la proliferación
del tejido de granulación.
Un paciente
masculino de 29 años, internado en el servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital
de Clínicas, diagnosticado con osteomielitis crónica en diáfsis de tibia izquierda. Se realizó limpieza
quirúrgica quedando un defecto de partes blandas de 6 x 3 cm con exposición de tejido óseo. Fabricamos
un aparato de presión negativa, el cual con materiales accesibles y económicos lo aplicamos sobre la herida
Reporte de caso
Case Report
REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD
RIIS UNIVALLE. Ene-Jun.2022; ISSN: 2075-6208
revistas.riis@revistas.univalle.edu
Derechos de autor 2022 Alvaro Mamani Ramos, Eduardo Alberto Monasterios Terán,
Cristian Jette Mostacedo.
Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento 4.0
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durante 3 semanas, realizando cambios de la esponja cada semana. Recibió antibióticos acorde a cultivo y
antibiograma. Se logró cobertura completa del hueso expuesto por tejido de granulación, posteriormente
injerto de piel.
El sistema VAC revolucionó el manejo de las heridas, es un método de tratamiento seguro, no invasivo
y con complicaciones menores. Sin embargo, el tiempo necesario de uso, materiales y los altos costos de
alquiler hacen difícil su utilización en nuestro hospital, al cual en su mayoría acuden pacientes de escasos
recursos que no pueden acceder a opciones de tratamiento costosos.
En conclusión, nuestro VAC artesanal resulto ser una herramienta segura, efcaz, económica y de fácil uso
en el manejo de defecto de partes blandas. Además de brindar otra alternativa de tratamiento con buenos
resultados.
Palabras clave:
Defecto de partes blandas, VAC artesanal.
ABSTRACT
Adequate soft tissue coverage is important in the treatment of chronic osteomyelitis. There are many
techniques for wound closure, from primary closure to the use of faps. The vacuum-assisted closure system
is a method that applies negative pressure, increasing the proliferation of granulation tissue.
A 29-year-old male patient admitted to the Orthopedics and Traumatology service of the Hospital de
Clínicas, diagnosed with chronic osteomyelitis in the diaphysis of the left tibia. Surgical cleaning was
performed, leaving a 6 x 3 cm soft tissue defect with bone tissue exposure. We manufactured a negative
pressure device, which with accessible and cheap materials we applied to the wound for 3 weeks, changing
the sponge every week. He received antibiotics according to culture and antibiogram. Complete coverage
of the exposed bone was achieved by granulation tissue, subsequently skin grafting.
The VAC system revolutionized wound management, it is a safe, non-invasive treatment method with
minor complications. However, the necessary time of use, materials and high rental costs make it difcult
to use in our hospital, which is mostly attended by low-income patients who cannot access expensive
treatment options.
Our handmade VAC turned out to be a safe, efective, economical and easy-to-use tool in the management
of soft tissue defects. In addition to providing another treatment alternative with good results.
Keywords
: handmade VAC, soft tissue defect.
INTRODUCCIÓN
El retraso en la cicatrización de heridas conduce al
dolor, la morbilidad, estancia hospitalaria prolongada
y necesidad de cirugías reconstructiva de mayor
complejidad, lo que conlleva una importante carga
social y económica (1). Entre las heridas difíciles,
pocas presentan un mayor desafío para el cirujano
que la osteomielitis crónica de la extremidad inferior,
donde se requiere un desbridamiento extenso que a
menudo resulta en una gran pérdida de piel; el hueso
expuesto y, con frecuencia, las cavidades medulares
expuestas, dejan una superfcie inadecuada para
injertos de piel o apósitos convencionales (2).
Requiriendo procedimientos de mayor complejidad
como colgajos musculares.
El tratamiento de heridas con sistema de cierre
asistido por vacío (VAC), ha sido ampliamente
adoptada como una de las modalidades principales
para tratar heridas y ayudar en la reconstrucción de
tejidos blandos (3). La terapia con sistema VAC,
reduce el edema del tejido de la herida, reduce la
infección, aumenta la vascularización y promueve
el tejido de granulación (4). La terapia con sistema
VAC comercial resulta de muy difícil acceso para
nuestros pacientes debido a su costo, por lo que
fabricamos un sistema artesanal para el tratamiento
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de nuestros pacientes con defecto de partes blandas,
y así poder brindarles otra opción de tratamiento.
Presentamos el caso de un paciente con osteomielitis
crónica en tibia, al cual tras aplicar el VAC artesanal
en el postoperatorio se obtuvo buen resultado con
cierre del defecto de partes blandas y posterior
aplicación de injerto de piel de espesor parcial.
PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO
Paciente masculino de 29 años, de ocupación
costurero, procedente y residente de la ciudad de
La Paz. Cuadro clínico de 14 meses de evolución,
presenta antecedente de procedimiento quirúrgico
extrainstitucional por fractura expuesta de tibia
pierna izquierda mediante osteosíntesis con placa;
posteriormente presenta exposición de material
de osteosíntesis con salida de exudado purulento.
Acude a consulta del servicio de Ortopedia y
Traumatología (Hospital de Clínicas - La Paz), donde
tras valoración mediante examen físico y estudios
de gabinete (Figura 1) se llega al diagnóstico de
osteomielitis crónica diáfsis de tibia pierna izquierda
con exposición de material de osteosíntesis. Se
plantea tratamiento quirúrgico, donde se procede a
realizar retiro de material de osteosíntesis, limpieza
quirúrgica con desbridamiento de tejido óseo-tejido
blando infectado, toma de muestras de tejido óseo y
parte blanda para estudio de cultivo y antibiograma.
Se dejó perlas de antibiótico en el defecto óseo que
exponía conducto medular de tibia, para el manejo
de espacio muerto. Tras realizar procedimientos
quirúrgicos queda como resultado defecto de partes
blandas a nivel de tercio medio de pierna izquierda.
Los resultados del cultivo y antibiograma reportaron
presencia
Staphylococcus aeureus
sensible a
cefazolina y gentamicina.
Figura 1. Radiografía preoperatoria muestra presencia de secuestros óseos e involucro a nivel
de diáfsis de tibia, presencia de material de osteosíntesis (imagen izquierda). Radiografía
postoperatoria perlas de antibiótico en conducto medular (imagen derecha)
Examen físico dirigido postoperatorio:
Extremidad pélvica izquierda con pérdida de sustancia en región
anteromedial de tercio medio de pierna de 6 x 3 cm aproximadamente con exposición de tejido óseo(tibia),
presencia de débito hemático escaso, no presencia de exudado purulento (Figura 2).
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Figura 2. Imagen postoperatoria, se observa defecto de partes blandas con exposición de tejido óseo
y perlas de antibiótico en el canal medular.
Durante su postoperatorio fue manejado con
antibióticos por vía parenteral, acorde a cultivo y
antibiograma de muestras operatorias (cefazolina
1 gramo endovenoso cada 8 horas), curaciones
interdiarias, se planifco realizar un colgajo por
parte del servicio de cirugía plástica, el cual no pudo
realizarse por inconvenientes debido a la pandemia
actual por COVID-19.
Aparato de presión negativa:
Para la fabricación
del dispositivo de presión negativa soldamos una
caja metálica de 12 cm x 12 cm x 15 cm, instalamos
una compresora portátil con 3 conectores; corriente
eléctrica, salida de aire y una tercera salida para
conectar con sistema de tubos que dirigen a una
válvula y una salida hacia la válvula y vacuometro.
Tras sellar la caja se puede llegar a generar hasta 400
mmHg mediante un sistema de válvulas, el sistema
se conecta a tubos para recolección de líquidos y
exudados. Finalmente, el sistema se coloca en una
caja de madera de 17 cm x 17 cm x 24 cm para su
transporte (Figura 3).
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Figura 3. Sistema de presión negativa artesanal. (a) caja externa de madera con frasco para
recolección de fuidos. (b) sistema de tubos y conectores. (c) compresora portátil. (d) Sistema de
presión negativa comercial.
Materiales para su uso:
•
Esponjas domesticas esterilizadas
•
Lamina plástica adhesiva
•
Equipo de venoclisis
•
Sonda nasogástrica N° 16
Funcionamiento:
Se aplica la esponja estéril adaptada a las dimensiones
de la herida, la cual rellena en su totalidad para
evitar la creación de espacios muertos o cavidades,
colocamos la sonda nasogástrica dentro la esponja
y sellamos la herida con lamina plástica adhesiva.
Posteriormente para su funcionamiento se conecta
la sonda nasogástrica al equipo de presión negativa
artesanal y determina la presión a la cual se desea
utilizar (Figura 4).
(a)
(c)
(b)
(d)
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Figura 4. Ejemplo de aplicación y sello de esponja.
Se observa en la imagen colapso de esponja una vez iniciada la presión negativa
Evolución de paciente:
Se procedió a aplicar terapia
de cierre asistido por vacío artesanal en el defecto de
partes blandas, retiramos paulatinamente las perlas
de antibiótico al momento de cambios de esponja.
La presión utilizada fue entre 100 y 125 mmHg de
forma continua, con cambios de esponja de manera
semanal. A la tercera semana se obtuvo un adecuado
tejido de granulación, con cobertura total sobre la
herida, sin evidencia de tejido óseo expuesto (fgura
5), sin datos de infección, por lo que se descontinuo
el uso de la terapia VAC artesanal y se procedió
a realizar aplicación de injerto de piel de espesor
parcial sobre el tejido de granulación formado.
Utilizamos antibiótico por vía parenteral durante 4
semanas, donde se fue controlando con reactantes
de fase aguda hasta tener valores normales.
Figura 5. Herida con presencia de tejido de granulación,
ya no se evidencia exposición ósea
Al momento de escribir este artículo, el paciente
había sido seguido 3 meses por consulta externa,
con evolución favorable, observando herida con
integración completa del injerto de piel de espesor
parcial, no se evidencio datos de infección (Figura
6), paciente con retorno a sus actividades de la vida
diaria y uso funcional de la extremidad. A la espera
de programación de segundo tiempo quirúrgico para
el manejo de defecto óseo.
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Figura 6. Imagen clínica posterior a la aplicación de injerto de piel de espesor parcial. Se observa
injerto integrado completamente
DISCUSIÓN
Durante los últimos años, la terapia de vacío se ha
convertido en una útil alternativa terapéutica para el
tratamiento de heridas, bien sean agudas o crónicas;
se trata de un método no invasivo que consigue,
mediante presiones negativas controladas, favorecer
la cicatrización en un entorno húmedo y aislado,
estimulando la neoangiogénesis y el crecimiento
de tejido de granulación al mismo tiempo que
elimina el exceso de líquidos, fuidos y exudados y
disminuye la carga bacteriana de las heridas (4).
La terapia de vacío ha mejorado notablemente el
tratamiento de las heridas complejas; actualmente
su uso está ampliamente extendido como terapia
adyuvante tras el desbridamiento inicial de dichas
heridas (5). Proporciona unas condiciones seguras,
de manera que se puede planear un tratamiento
quirúrgico con garantías sin necesidad de llevar
a cabo cirugía de urgencia. El uso de esta terapia
da además a los cirujanos la oportunidad de elegir
un tratamiento menos complejo o agresivo para
los pacientes al disminuir el tamaño de la herida o
cavidad a cubrir; de esta manera, con un injerto o con
un colgajo local se puede solventar un problema que
de otra manera requeriría un tratamiento quirúrgico
mucho más complejo (5).
Su amplia utilidad hace de esta terapia sea una
opción importante en el manejo de heridas agudas
como crónicas. Dentro de sus indicaciones se
encuentran; heridas complejas, con gran afectación
de partes blandas o en las que se asocian fracturas
expuestas, colgajos e injertos, heridas agudas o
crónicas, heridas dehiscentes, heridas quirúrgicas
en las cuales no ha sido posible realizar un cierre
primario por la importante tensión de los bordes
quirúrgicos, heridas abdominales, fístulas entéricas,
ulceras crónicas, traumáticas o espontaneas, de
origen vascular (de causa arterial, venosa o mixta),
por presión, diabéticas, vasculiticas, etc. (6).
Respecto a las complicaciones y contraindicaciones;
pueden presentarse intolerancia al material
empleado, debido a la esponja utilizada o al
adhesivo; también se ha descrito ulceras por presión
en la piel perilesional, ocasionadas por el apoyo
del tubo de drenaje; al comienzo del tratamiento,
los pacientes pueden experimentar molestias en
la herida, o dolor de moderada intensidad, por la
presión generada por la bomba de vacío en la misma.
Pueden producirse pequeñas hemorragias en la
herida producidas por el tejido hipervascularizado
y de granulación generado con la aplicación del
vacío; en general, está contraindicado en heridas
con tejido necrótico, lesiones fstulosas, abscesos y
osteomielitis instauradas (6).
La literatura muestra buenos resultados utilizando
terapias de presión negativa simulando al
comercial, con complicaciones nulas o mínimas.
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En el trabajo de López L et al (7) no presentaron
complicaciones ni comorbilidades en la utilización
de un dispositivo de presión negativa artesanal en
pacientes con esternotomías infectadas; se utilizó
una modifcación con respecto al dispositivo
comercial, donde haciendo uso de una bomba
aireadora de acuario para aplicar presión negativa
artesanal en pacientes con pérdidas de sustancias
traumáticas y no traumáticas. Los resultados
fueron equiparables al del sistema comercial (8).
Gonzales I et al (9) comparo terapia asistida por
vacío comercial y artesanal en ulceras crónicas de
miembro inferiores donde el recuento de leucocitos,
la respuesta infamatoria sistémica y el dolor fueron
signifcativamente menor en el grupo tratado con el
sistema artesanal (p < 0.05), así como también el
tejido de granulación estuvo presente tiempo antes
en el grupo artesanal (p < 0.05).
La osteomielitis crónica representa un problema
desafante en el manejo de partes blandas, donde
el lecho avascular crea muchas barreras en el
tratamiento de esta patología, sumada a la mala
condición de tejidos blandos muchas veces termina
en procedimientos reconstructivos de mayor
complejidad; la terapia con sistema VAC representa
una buena efcacia clínica en el tratamiento de la
osteomielitis; pudiendo reducir las necesidades
de transferencia de tejido, colgajos musculares
en los pacientes, e incluso ser utilizado como un
dispositivo de rescate (10).
No encontramos literatura disponible de utilización
de terapia asistida por vacío artesanal en paciente
con osteomielitis crónica o que se les haya realizado
tratamiento quirúrgico y su posterior aplicación;
nuestro dispositivo de presión negativa mostro ser
accesible, cómodo, barato y sobre todo efcaz. Sería
útil en el futuro realizar un trabajo de investigación
donde se aplique nuestra terapia de cierre asistido
por vacío artesanal en heridas complejas de distintas
etiologías en segmentos del aparato locomotor, para
poder determinar si el sistema artesanal puede ser
equiparable o de mayor efcacia que el comercial
para el manejo de estas lesiones.
CONCLUSIÓN
Nuestro equipo de terapia asistido por vacío artesanal
resulto ser una herramienta segura, innovadora, de
fácil uso y sobre todo efcaz en el manejo de defecto
de partes blandas en extremidades, consiguiendo
una aparición rápida de tejido de granulación. El
presente caso ilustra la utilización de un dispositivo
portátil, de bajo costo, en un hospital público
donde acuden pacientes de escasos recursos, donde
este sistema casero podría considerarse como una
alternativa en el tratamiento y manejo de heridas
complejas, capaz de obtener buenos resultados para
el benefcio de nuestros pacientes cuando no se
pueda contar con el sistema comercial.
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