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RIIS UNIVALLE. Ene-Jun. 17(42), 2022; ISSN: 2075-6208
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Reporte de caso
Case Report
REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD
Falla multiorgánica en un caso de malaria grave por Plasmodium
Vivax
Multiorgan failure in a case of severe plasmodium Vivax Malaria
Dennis M. Ticona Ledezma
1
, Rafaella M. Castro Núñez
2
, Flavia J. Carrasco Torrico
3
1.
Universidad Privada Valle. Santa Cruz, Bolivia. 2. Universidad del Valle. Santa Cruz, Bolivia. 3.
Universidad del Valle. Santa Cruz, Bolivia.
Recibido:23/05/2022 Revisado:27/05/2022 Aceptado:14/06/2022
Cita:
Ticona-Ledezma, D M., Castro-Núñez, R M., Carrasco-Torrico, F. J. Falla multiorgánica en un caso
de malaria grave por Plasmodium Vivax.
Revista de Investigación e Información en Salud UNIVALLE.
2022, 17(42): p. 32-38.
https://doi.org/10.52428/20756208.v17i42.255
Correspondencia:
dticonal@univalle.edu
,Dennis M. Ticona Ledezma.
Nota:
Los autores declaran no tener conficto de intereses con respecto a esta publicación y se responsabilizan
del contenido vertido, teniendo previo consentimiento informado del paciente y sus familiares.
Fuentes de fnanciamiento:
Esta investigación fue fnanciada con fondos de los autores.
Mención:
1er Lugar Concurso Nacional de Casos Clínicos, UNIVALLE 2022.
RESUMEN
La malaria es una enfermedad parasitaria que representa un problema de salud pública en más de 91 países,
cuya tasa de mortalidad se incrementa dependiendo de su evolución. Se reporta el caso de un paciente que
reside en zona endémica (Beni) con malaria grave por Plasmodium Vivax, el cual desarrolló síndrome de
distrés respiratorio agudo. Por la agresividad de la patología y su complejidad fsiopatológica se analizan
diagnósticos diferenciales. Paralelamente se realizó un diagnóstico precoz por métodos microscópicos
(gota gruesa). Debido a la rápida evolución del cuadro se decide el traslado desde el departamento de Beni
a nuestra unidad de terapia intensiva. Posterior manejo del caso con medicación antipalúdica especifca,
medidas de soporte ventilatorio protectivo por objetivos en prono intermitente durante 14 días, manejo
hemodinámico con vasoactivos, terapia de reemplazo renal, transfusión de hemocomponentes y otros. Con
una evolución satisfactoria, dado de alta a los 18 días de su ingreso.
Palabras clave:
Malaria, Plasmodium Vivax, síndrome distrés respiratorio agudo, falla multiorgánica,
antipalúdicos.
ABSTRACT
Malaria is a parasitic disease that represents a public health problem in more than 91 countries, whose
mortality rate increases depending on its evolution. We report the case of a patient living in an endemic area
(Beni) with severe Plasmodium vivax malaria, who developed acute respiratory distress syndrome. Due
to the aggressiveness of the pathology and its pathophysiological complexity, diferential diagnoses are
analyzed. At the same time, an early diagnosis was made by microscopic methods (thick drop). Due to the
rapid evolution of the condition, it was decided to transfer the patient from the department of Beni to our
intensive care unit. Subsequent management of the case with specifc antimalarial medication, protective
ventilatory support measures by intermittent prone objectives for 14 days, hemodynamic management
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revistas.riis@revistas.univalle.edu
Copyright: © 2022 por los autores.
Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento 4.0
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with vasoactive agents, renal replacement therapy, transfusion of hemocomponents and others. With a
satisfactory evolution, discharged 18 days after admission.
Keywords:
Malaria, Plasmodium Vivax, acute respiratory distress syndrome, multiorgan failure,
antimalarials.
INTRODUCCIÓN
La malaria, también conocida como paludismo, es
una infección por especies de parásitos Plasmodium.
Es una de las enfermedades más antiguas que afectan
al ser humano. El cuadro clínico se caracteriza por
presentar los siguientes signos y síntomas: febre
(que puede ser periódica), escalofríos, rigidez,
sudoración, diarrea, dolor abdominal, difcultad
respiratoria, confusión, convulsiones, anemia
hemolítica, esplenomegalia y anomalías renales;
la base del diagnóstico está en la visualización del
parásito en una prueba de gota gruesa o bien un
frotis de sangre periférico; el tratamiento dependerá
de la especie de Plasmodium y del estado clínico
del paciente; es importante recalcar que la malaria
es una enfermedad de notifcación obligatoria al
Ministerio de Salud correspondiente (1, 2).
El modo de transmisión se da por la picadura del
mosquito hembra, del género Anopheles, infectado
por el parásito Plasmodium; los vectores son más
abundantes en horas del crepúsculo, anochecer y
el amanecer; la Organización Mundial de la Salud
(OMS) evidencia que su impacto en las poblaciones
humanas sigue aumentando: se da en más de 90
países, estando en riesgo el 40% de la población
mundial; se estima que hay entre 300 a 500 millones
de nuevos casos, con un promedio de un millón
de muertes por año. La malaria es una patología
endémica en África, India junto a otras áreas del
sur y sudeste de Asia, Corea del Norte y Corea del
Sur, América Central, Sudamérica (en especial el
Amazonas), el Medio Oriente y la región central de
Asia (1).
El presente reporte de caso tiene una importancia
a nivel educativo y clínico, ya que al ser un caso
inédito brinda información para el desarrollo
académico a la par de un correcto diagnóstico y
manejo; de manera que se priorice la atención
segura del paciente, basándose en un tratamiento
específco y que este llegue a toda la población que
lo necesite; igualmente se busca ayudar en la mejora
de la efcacia y efciencia de estos servicios a nivel de
las normas bolivianas de diagnóstico y tratamiento
de la malaria en Bolivia. Se expone el caso de un
paciente del Beni con malaria complicada por P.
vivax a quien se le atribuye falla multiorgánica y
síndrome distrés respiratorio agudo.
REPORTE DEL CASO
Paciente de 33 años, sexo masculino, con peso
de 90 kg, de ocupación agricultor, procedencia y
residencia en Trinidad-Beni; sin ningún antecedente
patológico, quirúrgico, ni alergias; con 2 dosis de
vacunas Sinopharm. Cuadro clínico de 6 días de
evolución caracterizado por malestar general, febre
no cuantifcada, cefalea, dolor epigástrico de tipo
urente intermitente. Acude al centro de salud de la
ciudad de Trinidad por mayor compromiso en su
estado, posteriormente por complicación del cuadro
es trasladado a la ciudad de Santa Cruz.
Ingresó al servicio de emergencia con valoración
por terapia intensiva; paciente en muy malas
condiciones generales: ictérico, deshidratado,
febril, somnoliento, disnea y tos con expectoración
sanguinolenta; saturación arterial de O2 de 90 %,
presión arterial 80/50 mmHg, frecuencia cardiaca
de 110 latidos por minuto, frecuencia respiratoria:
28 respiraciones por minuto, temperatura 39 ºC. Se
decide su internación en unidad critica de mayor
complejidad. Planteando diagnósticos diferenciales
de una enfermedad tropical vs zoonosis por la
procedencia endémica; se activa el código sepsis
para su manejo con pancultivos (con resultados
negativos, al tercer día), reanimación hídrica
guiada por metas y determinación del lactato;
además de asociar terapia antimicrobiana empírica
con carbapenems (meropenem) y glucopéptidos
(vancomicina) durante 10 días por la falla
multiorgánica.
Los resultados de laboratorio a su ingreso muestran
leucocitosis, anemia severa, trombocitopenia,
ascenso de lactato, bilirrubinas, transaminasas 4
veces más elevadas de lo normal y azoados con
criterio de diálisis. Gasometrías con acidosis
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respiratoria PaO2/FiO2 (presión arterial de oxígeno
dividida por la fracción inspirada de oxígeno) 180
en descenso progresivo. Ecografía abdominal con
hepato-esplenomegalia, tomografía computarizada
de tórax, infltrado alveolar en ambos campos
pulmonares, pero con evolución tomográfca e
imagenológica progresiva desfavorable (Figura 1).
Se envía muestras de serología para hepatitis, VIH,
PCR COVID 19 (negativos) y otros a CENETROP
(Zika, Chikungunya, Dengue, Fiebre amarilla, virus
Hanta, Leptospirosis y Malaria), ésta última sale
positiva por el método de gota gruesa (3).
Figura 1.
Tomografía computarizada de tórax con infltrado bilateral alveolar
Fuente: Elaboración propia, febrero 2022.
Paciente con mayor compromiso respiratorio
con criterios de distrés respiratorio agudo severo,
se decide la intubación orotraqueal y manejo
ventilatorio protectivo (14 días) en posición prono
intermitente, (fracción inspirada de oxígeno) FiO
100%, (presión positiva al fnal de la espiración)
PEEP 10, soporte hemodinámico con vasoactivos.
Por el resultado confrmado para hemoparasitosis
por P. vivax, se inicia esquema de tratamiento para
malaria en Bolivia con antipalúdicos (cloroquina,
primaquina) este último durante 7 días por indicación
de las unidades de infectología y neumología (4, 5).
La instauración del tratamiento dirigido y
cumpliendo metas de manejo ventilatorio
(reclutamiento alveolar) y hemodinámico, además
de terapia de reemplazo renal por nefrología.
Evidenció mejoría clínico – laboratorial diaria en los
azoados, bilirrubinas, además de la normalización
del coagulograma, plaquetas y hemoglobina mismas
por transfusiones con hemocomponentes. Se realiza
el control de gota gruesa negativa, evolución
favorable con manejo multidisciplinario, es dado de
alta a los 18 días a sala.
DISCUSIÓN
La malaria es una enfermedad endémica ocasionada
por el parásito Plasmodium el cual es transmitido
por el mosquito infectado del género Anopheles.
El departamento de Beni brinda condiciones
climáticas, geográfcas y epidemiológicas aptas
para la transmisión de enfermedades tropicales;
esta prevalencia es mayor en P. Vivax provocando
malaria grave con falla multiorgánica con
principales lesiones en pulmón, cerebro, riñón,
colapso cardiovascular, coagulopatía de consumo,
anemia y trombocitopenia
(6, 7).
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La falla multiorgánica con mayor afección pulmonar
causa un síndrome distrés respiratorio agudo severo,
con edema pulmonar; resultado de la respuesta
inmunitaria frente al parásito con la destrucción
de este y liberación de citocinas infamatorias que
causan disfunción del endotelio y ruptura de la
integridad de la barrera alveolo capilar; deteriorando
el patrón respiratorio con hipoxemia refractaria,
secundaria al aumento de la permeabilidad capilar
alveolar por un proceso infamatorio persistente,
este es un fenómeno de adhesión parasitaria por
moléculas expresadas por el parásito Plasmodium
(8, 9).
Pocos son los casos reportados y diagnosticados
de forma oportuna de malaria grave ya que su
mortalidad asciende al 60 %, por la agresividad
de esta patología y su complejidad fsiopatológica
difculta la diferenciación de enfermedades. En este
caso crítico con falla multiorgánica evidenciamos
una valoración precoz que cambió a corto plazo
la evolución del paciente gracias al diagnóstico
temprano y oportuno; así mismo, se realizó el examen
de gota gruesa, recomendado como primera opción
en el proceso del diagnóstico, resultado confrmado
para hemoparasitosis por P. Vivax (Figura 2), el
cual permitió identifcar por microscopía formas y
características parasitarias causales de la infección (10).
Figura 2.
Imagen de gota gruesa, trofozoíto de Plasmodium (x100)
Fuente: elaboración propia, febrero 2022.
Por su evolución rápida y severa el caso mostró
falla multiorgánica progresiva, por lo cual se
necesitó un gran trabajo multidisciplinario y un
tratamiento específco para la patología; se destaca
el plan estratégico de manejo hemodinámico y de
ventilación mecánica en prono intermitente con
reclutamiento alveolar guiado por metas, que son
pilares fundamentales para la mejoría del paciente
además del cumplimiento de normas bolivianas de
diagnóstico y tratamiento de malaria (4, 11).
A las 72 horas de iniciarse el tratamiento con
antipalúdicos (Cloroquina-Primaquina), el nivel
de parasitación había descendido; el paciente
desarrolló insufciencia renal aguda por lo que
requirió 3 sesiones de terapia de reemplazo renal
con mejoría diaria de azoados, juntamente con
función hepática, con un total de transfusiones de 3
unidades de concentrados de hematíes y 14 unidades
de plaquetas, cuadro que se normalizó al quinto día;
se administró nutrición enteral con buena tolerancia.
El séptimo día se asoció al tratamiento antibiótico
aminoglucósido (amikacina) por neumonía asociada
a ventilador mecánico (Tabla 3), debido a que en el
periodo de intubación presentó secreciones densas
importantes a través del tubo orotraqueal y ante la
sospecha de sobreinfección respiratoria se tomaron
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muestras de secreción bronquial, mismo que reporta
Pseudomona aeruginosa
en cultivo y antibiograma
sensible amikacina, este continuó hasta los 14 días.
Para el manejo hemodinámico no invasivo, se
usó noradrenalina hasta una dosis máxima de 0.8
ug/kg/min que se reduce progresivamente hasta
descontinuar. Se realizo el examen de microscopia de
gota gruesa en tres oportunidades: día uno positivo,
día 14 y 18 negativos pues no se visualizan formas
parasitarias de plasmodium en campos; tampoco
se cuenta con más datos por falta de especialistas;
según protocolo se realiza la extubación sin
complicaciones; posteriormente el paciente continúa
en unidad de terapia intensiva durante 3 días más y
se decide su alta a piso para continuar su manejo
además de apoyo de fsioterapia respiratoria, motora
y seguimiento multidisciplinario (11).
Tabla 3.
Evolución laboratorial del paciente
TP: Tiempo de protrombina
INR: Ratio international normalizada
Coombs: Prueba de antiglobulina
PaO2/FiO2: Presión parcial de oxígeno/Fracción inspirada de oxigeno
Fuente: Elaboración propia.
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIONES
La prueba de gota gruesa se debe realizar a todo
cuadro febril que proceda o se encuentre en zonas
endémicas para una detección temprana, además
de valoración clínica continua ya que estos cuadros
críticos pueden evolucionar a formas severas;
se recomienda no retardar medidas de soporte
hemodinámico, ventilatorio y de hemodiálisis con
apoyo multidisciplinario, su detección oportuna y
manejo adecuado pueden minimizar un desenlace
fatal (Diagrama 1).
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Diagrama 1.
Algoritmo de diagnóstico y tratamiento.
Fuente: Elaboración propia, junio 2022
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