RIIS UNIVALLE. Ene.-Jun. 19(46), 2024; ISSN: 2075-6208
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Leishmaniasis cutánea
DOI:
https://doi.org/10.52428/20756208.v19i46.241
Leishmaniasis cutánea de un año de evolución con tratamiento.
Cutaneous leishmaniasis one year of evolution with treatment.
Laura Angelica Aguirre Fuentes
1
Gigliola Nahir Guevara Lazcano
2
Reporte de caso
Case report
REVISTA DE INVESTIGACIÓN E INFORMACIÓN EN SALUD
RIIS UNIVALLE. Ene-Jun 2024; ISSN: 2075-6208
;
revistas.riis@revistas.univalle.edu
Derechos de autor 2024 Laura Angelica Aguirre Fuentes
1
Gigliola Nahir Guevara Lazcano
2
Esta obra está bajo licencia internacional Creative Commons Reconocimiento 4.0
Filiación y grado académico
1
Interna de medicina. Hospital Univalle.
Cochabamba, Bolivia.
aguirref.lau@
gmail.com.
2
Medico General del Centro de Salud
San Juan de Dios. Cochabamba,
Bolivia.
gigliolaguevara3@gmail.com
Fuentes de fnanciamiento
La investigación fue realizada con
recursos propios.
Confictos de interés
Los autores declaran no tener conficto
de interés.
Recibido:
05/05/2022
Revisado:
09/05/2022
Aceptado:
03/04/2024
Citar como
Aguirre Fuentes, L. A. Leishmaniasis
cutanea.
Revista De Investigación E
Información En Salud, 19(46).
https://
doi.org/10.52428/20756208.v19i46.241
Correspondencia
Laura Angelica Aguirre Fuentes
aguirref.lau@gmail.com
Telf. y celular: +591 72775529
RESUMEN
La leishmaniasis tiene una distribución mundial en 102 países, con una incidencia de 0,7 a 1 millón
de casos de la leishmaniasis tegumentaria, y de 200 000 a 400 000 casos de la visceral; las lesiones
cutáneas aparecen en áreas expuestas, las mismas que tienden a la remisión espontánea dejando una
cicatriz; el diagnóstico puede ser difícil por la inespecifcidad clínica y del lento crecimiento del
parasito en un cultivo; el tratamiento toma en cuenta el antimoniato de meglumina, ungüento de
paromomicina, crioterapia, termoterapia, terapia fotodinámica y otros como asoles, anfotericina,
etc. El caso clínico se trata de un paciente masculino de 38 años; habita en la zona los yungas,
acude a consulta externa del Centro de Salud San Juan de Dios, refriendo un cuadro clínico de
aproximadamente un año, caracterizado por la presencia de lesiones ulcerativas, posterior a la
picadura de mosquito en ambas extremidades inferiores, las mismas se encontraban con signos
de infección; se le solicita un frotis cutáneo de la lesión para leishmaniasis (+), además de iniciar
curaciones para disminuir la infección; se inicia tratamiento sobre la base de antimoniato de
meglumina, con evidente mejoría de las lesiones, sin signos de infección, siendo posible concretar
su alta médica.
Palabras clave:
Antimoniato de meglumina, frotis cutáneo
,
leishmaniasis cutánea, lesiones
ulcerativas.
ABSTRACT
Leishmaniasis has a worldwide distribution in 102 countries, with an incidence of 0,7 to 1 million
cases of tegumentary leishmaniasis, and 200 000 to 400 000 cases of visceral leishmaniasis; skin
lesions appear in exposed areas, which tend to spontaneously regress, leaving a scar; the diagnosis
can be difcult due to the clinical non specifcity and the slow growth of the parasite in a culture;
the treatment takes into account meglumine antimoniate, paromomycin ointment, cryotherapy,
thermotherapy, photodynamic therapy and others such as azoles, amphotericin, etc. The clinical
case is about a 38-year-old male patient; lives in the Yungas area, he went to the outpatient clinic
of the San Juan de Dios Health Center, referring to a clinical condition of approximately one
year, characterized by the presence of ulcerative lesions, after the mosquito bite on both lower
extremities, with signs of infection; a skin smear of the lesion for leishmaniasis (+) is requested,
in addition to starting cures to reduce the infection; treatment was started based on meglumine
antimoniate, with evident improvement in the lesions, without signs of infection, making it
possible to discharge him from the hospital.
Keywords:
Cutaneous leishmaniasis, meglumine antimoniate, skin smear, ulcerative lesions.
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Leishmaniasis cutánea
INTRODUCCION
La leishmaniasis tiene una distribución mundial
en 102 países, con una incidencia anual estimada
de 0,7 a 1 millón de casos de la leishmaniasis
tegumentaria, y de 200 000 a 400 000 casos de la
visceral; en un estudio epidemiológico en Bolivia
(2020), se evidencio que el 68 % de los enfermos
eran ciudadanos migrantes del altiplano, asentados
en viviendas provisorias, cercanas al bosque; el
grupo etario más afectado va desde los 15 a los 49
años, de los cuales el 8,7 % presentaron lesiones
mucosas (1-5) (13). El mosquito de la leishmaniasis
se caracteriza por existir en dos formas: amastigote
en las células de su huésped vertebrado y
promastigote en el intestino de su insecto vector
y se transmiten por los insectos hematófagos
denominados jejenes, mosca negra, Petro y otros
(
Phlebotomus y de Lutzomyia
) a sus huéspedes
vertebrados; estos vectores se infectan al picar a
seres vivos infectados (humanos o animales); los
reservorios animales varían de acuerdo con la
especie de leishmaniasis, estos pueden ser perros,
roedores u otros animales; los seres humanos son el
reservorio de la
L. donovani
; debido a la identidad
morfológica virtual de los organismos a lo largo del
género se clasifcan principalmente de acuerdo a la
clínica que producen en el hombre (6, 7).
El establecimiento de la infección primaria por
leishmaniasis y el desarrollo de la enfermedad
dependen del parásito, el huésped, dosis o vía
de inoculación, además del mantenimiento de
macrófagos en un inerte estado desactivado;
la patogénesis sigue un complejo conjunto de
interacciones entre muchos factores desencadenados
por la respuesta innata del huésped y respuestas
inmunitarias adquiridas; desde otro punto de vista,
la infección se disemina a través de las transfusiones
sanguíneas, uso de agujas compartidas, de madre a
hijo o por la vía sexual (8). Las manifestaciones
clínicas pueden ser síndromes cutáneos, mucosos
y viscerales; la leishmaniasis visceral provoca
febre intermitente, astenia, pérdida de peso,
hepato-esplenomegalia, pancitopenia e incluso
hipergammaglobulinemia, además de asociarse a
una tasa de mortalidad elevada; la leishmaniasis
cutánea genera lesiones en la piel de manera crónica
e indoloras, que van desde nódulos hasta grandes
úlceras capaces de persistir durante meses o incluso
años (1-4) (9); estas lesiones cutáneas nodulares
son parecidas a las de la lepra lepromatosa
como resultado de la anergia de la inmunidad
celular contra el microorganismo (5); aparecen
fundamentalmente en áreas expuestas, como ser
cara, brazos, piernas, las mismas que tienden a la
remisión espontánea dejando una cicatriz (4, 5). Por
otro lado, se ha asociado con algunos factores de
riesgo como ser inmunológicos con la expresión
del alelo C común CXCR1 rs2854386 y habitad en
regiones tropicales ubicadas en áreas rurales (6). No
se ha demostrado que alguna forma de presentación
clínica sea exclusivamente a una cepa especifca
(L.
tropica, L. donovani, L. mexicana y L. braziliensis)
(2), parece claro que algunas no producen formas
de leishmaniasis cutánea y que existe una respuesta
asociada al huésped y del organismo, con su
virulencia, inmunogenicidad y citotoxicidad (3-6).
El diagnóstico puede ser difícil por la inespecifcidad
clínica y del lento crecimiento del parasito en
cultivo, por lo que el aislamiento primario constituye
el paso más importante; la sensibilidad del método
está directamente relacionada con la correcta
selección del medio más apropiado; la habilidad del
investigador para escoger la lesión que contenga la
mayor actividad parasitaria (7-9). Se usa la técnica
de aspiración de las lesiones, por el procedimiento
descrito por
Hendricks
, se prefere utilizar una
jeringa de 5 ml, y una aguja de mayor calibre, 22
G; el vehículo será 0,2- 0,3 ml de suero fsiológico
estéril (8, 9); el frotis, tiene una sensibilidad de 70 al
90 %, la toma de muestra se obtiene del borde activo
de la lesión o del centro de la ulcera, se realiza el
raspado, posteriormente se procede a extender el
raspado sobre una lámina portaobjetos y se deja
secar a temperatura ambiente (10). Los métodos
directos permiten la visualización del parasito en la
muestra obtenida, donde se evidencian amastigote
en frotis o en biopsias de material obtenido a
partir de la piel o de mucosas de la región oro-
naso-faríngea; la visualización de promastigotes
se obtiene mediante cultivos del material obtenido
en aspirados de lesiones en piel o mucosas y por la
detección del material genético (ADN o ARN) del
parasito por medio de técnicas como la reacción en
cadena de la polimerasa (PCR) (12).
En cuanto al tratamiento, para lesiones locales se
usa el antimoniato de meglumina, el ungüento de
paromomicina usada para ulceras que tiene mayor
efectividad por agente causal
L. panamensis
; la
crioterapia con efcacia del 75 % usada para casos
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Leishmaniasis cutánea
de lesiones recientes por un periodo de 3 ciclos
con duración de 15-20 min dependiendo de la
tolerancia del paciente, la termoterapia usada en
caso de leishmaniasis mucocutánea para pacientes
gestantes, lactantes o en caso de contraindicación
al tratamiento sistémico al igual que la crioterapia;
la terapia fotodinámica actúa mediante la respuesta
del sistema inmune, dado que no elimina al parasito
de manera directa, no es recomendada en caso
de infección por
L. braziliensis
o por complejo
L. donovani
; para la leishmaniasis visceral el
tratamiento puede llevarse a cabo con Azoles
(Fluconazol o Itraconazol), iltefosina, anfotericina,
pentamidina (12-14); tomando en cuenta la
importancia del tema, presentamos el siguiente caso
clínico.
PRESENTACION DEL CASO
Paciente masculino de 38 años de edad, con
ocupación de albañil, procedente de la ciudad
de Potosí-Bolivia, con residencia actual en los
Yungas, presentó un cuadro clínico de más o menos
un año de evolución, caracterizado por presentar
heridas superfciales a nivel de ambas extremidades
inferiores, asociado a dolor a la digito presión, por
lo que inicia la automedicación sobre la base de
analgésicos, presentando leve mejoría, sin embargo,
la misma evoluciono a lesiones ulcerativas con
presencia de bordes irregulares, además de presentar
rubor al tacto y mucho dolor a la palpación, que
ya no cedía con analgésicos; por otro lado refere
una región eritematosa y secreción amarillenta en
moderada cantidad en la mayoría de las lesiones.
Acude al Centro de Salud San juan de Dios
(07/06/2021), presentando lesiones ulcerativas
localizadas en plano dorsal a nivel del tercio
inferior de ambas extremidades inferiores, además
de evidenciar secreción amarillenta en moderada
cantidad. Durante la primera consulta médica el
paciente se encuentra en regular estado general,
consiente, orientado en espacio, persona y
desorientado en tiempo, afebril, hemodinámicamente
estable, con signos vitales:
PA: 110/80 mmHg; FC: 70 lpm; FR: 20 rpm; SatO2:
96 %; mucosas húmedas y rosadas; la piel y faneras
con disminución de las capas superfciales de la piel
en extremidades inferiores de +/- 18 cm x 7 cm de
diámetro en pierna derecha y de +/- 10 cm x 5 cm de
diámetro en pierna izquierda de las cuales proviene
secreción amarillenta en moderada cantidad, además
presencia de calor, rubor en ambas piernas; resto del
examen físico sin particular.
Al evidenciar las lesiones, se solicitó una prueba
de frotis para leishmaniasis, además de iniciar
curaciones de forma precoz; en fecha 15/07/2021
se obtiene resultado del frotis directo, observando
escasa cantidad de amastigotes de Leishmaniasis sp;
intradérmico reacción de Montenegro (IDRM) con
resultado positivo.
En fecha 19/07/2021 inicia tratamiento con
Glucantime (antimoniato de meglumina) (1.5 gr/5
ml) 15 ml diarios vía intramuscular por un periodo
de 20 días, además de curaciones programadas cada
2 días, durante 2 semanas, luego se fue prolongando
el tiempo al evidenciar mejoría con el fn de evitar
sobre infección cutánea; durante sus controles y
curaciones periódicas, se constata disminución
del diámetro de las lesiones cutáneas, refejando
mejoría clínica con buena tolerancia al tratamiento;
por otro lado, para asegurar el éxito de la evolución,
se frmó un compromiso por parte del paciente en
fecha 13/08/2021 para no descuidar el tratamiento,
además de implementar hábitos de higiene personal
y así evitar posibles sobre infecciones.
En fecha 03/09/2021, el paciente fue dado de alta,
presentando una evolución favorable, concluyendo
las curaciones tras la evidencia de un proceso de
cicatrización después de un periodo de más o menos
2 meses, refejando una herida superfcial de +/-
2 cm de diámetro en pierna derecha, en proceso
de cicatrización y la lesión de la pierna izquierda
también en remisión (Figura 1).
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Leishmaniasis cutánea
Figura 1.
Proceso de curación en lesiones ulcerativas de extremidad inferior.
DISCUSION
La Leishmaniasis cutánea está asociada a baja
morbi-mortalidad; sin embargo, llega a producir
cicatrices desfgurantes en los individuos afectados,
que en la mayoría de casos conlleva algunas formas
discriminación, tanto en hombres como en mujeres;
por otro lado, siempre existe el riesgo de infección;
desde otra óptica, los casos más severos de la
enfermedad pueden llegar a requerir elevados costos
en la curación, tratamiento y seguimiento; por lo
que la pobreza es un factor de riesgo importante,
asociado a la mayor posibilidad de supervivencia
del vector, por el tipo de vivienda, con paredes
rusticas, de adobe, pisos de tierra y difcultad para
el uso de medidas preventivas como redes en forma
de carpa alrededor de la cama (11). En el caso de
nuestro paciente a pesar de la presencia de infección
se logró la remisión sin afectar su estado en general,
ni económico y en un periodo aproximado de 2
meses. La presencia de vectores, es un importante
factor de riesgo dentro las estrategias de prevención
y de variables culturales que defnen la probabilidad
de contacto efectivo en un espacio y tiempo entre el
vector y el ser humano; otro factor de riesgo es la
permanencia en espacios abiertos dentro y fuera del
domicilio, sobre todo luego del atardecer durante los
días de calor; como en nuestro paciente proveniente
de los Yungas; por otro lado en Brasil los resultados
de los casos positivos son correspondientes a
las viviendas con mayor hacinamiento y menor
ventilación y comodidad, además del uso infrecuente
de repelente (12); en el caso del paciente se constató
la estructura de su domicilio, con una construcción
sencilla sobre la base de ladrillos.
La leishmaniasis cutánea, es una enfermedad
limitada que tiene varios métodos diagnósticos, que
tiende a la remisión espontanea bajo tratamiento
dirigido, dependiendo del estado, localización de
las lesiones, además de los cuidados subyacentes
para evitar complicaciones en caso de ser necesario;
referente a nuestro paciente, es evidente que
empieza posterior a la picadura de un mosquito,
mientras se encontraba en su domicilio, niega
hábitos de higiene adecuados, incluso después de
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Leishmaniasis cutánea
tener lesiones ulcerativas, con rasgos de infección,
lo que conlleva que el paciente reciba tratamiento
específco con antimoniato de meglumina, además
de curaciones consecutivas, donde se observa una
respuesta adecuada al tratamiento. Las lesiones
aparecen principalmente en áreas expuestas,
presente en regiones tropicales y rurales; en el caso
del paciente el tratamiento se inició con resultado
positivo, siguiendo el esquema con Glucantime
®, además de recibir curaciones frecuentes. Para
evitar procesos infecciosos se debe implementar
hábitos de higiene personal, además de medidas de
autocuidado, asociado a mejorar las características
de las viviendas y uso de repelente durante el día en
especial zonas endémicas; en caso de ser necesario
se debe acudir a consulta médica y así evitar la
automedicación para un tratamiento oportuno y
efcaz. Recomendamos futuros estudios para analizar
el benefcio, efcacia y posibles complicaciones de
un tratamiento simultaneo para disminuir el tiempo
de tratamiento sin implicar riesgo con la vida del
paciente.
AGRADECIMIENTO:
Deseamos brindar un agradecimiento especial al Dr.
M.Sc. Rommer Alex Ortega Martinez, coordinador
de investigación clínica de la Universidad Privada
del Valle, por su importante colaboración en la
gestación de este caso clínico
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Leishmaniasis cutánea
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